wi rom
85 84 83 82 81 71 72 0
73 74 75,9n r.
48
w 47 46
ri r p ppli p
45 44 43 42 41V 31 32 33 34 35 36 37 38
rninr
TGL/ Pemeriksaan Pemeriksaan Pengobatan/ TTD &
Diagnosa
JAM Subjektif/Anamnesa Objektif Nasihat Nama Jelas