Kepatuhan Iden

ruang seruni
Jan-21

Pemberian Pemberian
No Tanggal Nama Pasien NO RM
Obat Nutrisi

1 1/1/2021 sukidi, tn 456538 1 1

2 1/5/2021 andik setyobudi, tn 455161 1 1
3 1/12/2021 muntolib, tn 270663 0 1
4 1/19/2021 sucipto, tn 457904 1 1
5 1/22/2021 rumiati, ny 251908 1 1
6 1/23/2021 mukarom, tn 340563 1 1
7 1/25/2021 makfira otong, an 457994 1 1
8 1/29/2021 namir, ny 457355 1 1
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28 0
29 0
30 TOTAL 0
31 Isi
32 #DIV/0! Capaia
n
33
Pengu
34
mpul
35
Data
Pertam
JUMLAH YA a
JUMLAH TIDAK
NILAI VALIDATOR DATA

NILAI PENGUMPUL DATA PERTAMA

NILAI MEASURE RESULT AGREEMENT

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Sebelum
Numerator Denominator
Pemberian Pengambilan melakukan
(Jumlah patuh (jumlah
Darah Specimen tindakan
identifikasi) peluang/proses)
diagnostik
n/a 1 1 4 4
n/a 1 1 4 4
n/a 1 1 3 4
n/a 1 1 4 4
n/a 1 1 4 4
n/a 1 1 4 4
n/a 1 0 3 4
n/a 1 1 4 4

Isi
Capaia
n
Pengu
mpul
Data
Pertam
0.00% a
 Alasan

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = dilakukan
PPRA lupa NA = Tidak ada peluang

PPRA lupa
 Alasan

Gelang habis/ hilang

Tulisan barcode tidak jelas
Pasien overload
PPRA tidak sempat melakukan identifikasi
PPRA lupa
Gelang pasien tidak dipasang oleh petugas
7
8
9
10
 FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH
Ruang seruni
bulan : januari 2020
Ulang Edukasi NUM DENUM
No Tanggal Nama Pasien Ranap No. RM Screening Awal (13) Alasan Tidak Patuh
(14) (5)

1 1/1/2021 sukidi, tn 456538 1 1 1 1 4 4

2 1/5/2021 andik setyobudi, tn 455161 1 1 1 1 4 4
3 1/12/2021 muntolib, tn 270663 1 1 1 1 4 4
4 1/19/2021 sucipto, tn 457904 1 1 0 1 3 4
5 1/22/2021 rumiati, ny 251908 1 1 1 1 4 4
6 1/23/2021 mukarom, tn 340563 1 1 1 0 3 4 DPJP/ PERAWAT LUPA MENGISI FORM EDUKASI
7 1/25/2021 makfira otong, an 457994 1 1 1 1 4 4
8 1/29/2021 namir, ny 457355 1 1 1 1 4 4
Alasan
ASSESMEN ULANG RESIKO JATUH TIDAK DILAKUKAN
DPJP/ PERAWAT TIDAK MELAKUKAN EDUKASI
FORM HABIS
DPJP/ PERAWAT LUPA MENGISI FORM RESIKO JATUH
FORM RESIKO JATUH TIDAK TERISI LENGKAP
FORM TIDAK DILAMPIRKAN DIDALAM LEST
DPJP/ PERAWAT LUPA MENGISI FORM EDUKASI
FORM EDUKASI TIDAK TERISI LENGKAP
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 FORMULIR KEPATUHAN TER

No Tanggal Nama Pasien No. RM Diagnosa

RMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

LOS (Hari Rawat) Obat Patuh/Tidak Penunjang

Num
Patuh/Tidak Patuh Patuh Patuh/Tidak Patuh

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Denum Alasan Tidak Patuh

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
 Alasan
DPJP tidak mengisi form
Perawat tidak mengisi form
Penunjang lain tidak mengisi form
Form/ blangko CP habis
DPJP tidak tanda tangan
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 READ BACK
Ruang : SERUNI
Bulan : Jan-21

TANGGAL DAN JAM

No Tanggal Nama Pasien Nomor RM DPJP
LAPOR

1 1/2/2021 riyadi, tn 255425 dr. Fajaruddin, Sp B 1/2/2021 14:30

2 1/6/2021 jami, ny 457113 dr. Rosari, Sp S 1/6/2021 12:27
3 1/6/2021 sugiyem, ny 376680 dr. Fajaruddin, Sp B 1/6/2021 22:54
4 1/9/2021 yahmun, tn 457102 dr. Dedi, Sp PD 1/9/2021 6:20
5 1/10/2021 samsiyah, ny 263683 dr. Fajaruddin, Sp B 1/10/2021 4:23
6 1/12/2021 suparlan, tn 456194 dr. Rifky, Sp U 1/12/2021 12:55
7 1/13/2021 samsiyah, ny 263683 dr. Fajaruddin, Sp B 1/13/2021 21:07
8 1/13/2021 samsiyah, ny 263683 dr. Fajaruddin, Sp B 1/13/2021 21:14
9 1/13/2021 anna lontoh, ny dr. Fajaruddin, Sp B 1/13/2021 21:07
10 1/13/2021 anna lontoh, ny dr. Dedi, Sp PD 1/13/2021 21:15
11 1/29/2021 haniah, ny 235558 dr. Fajaruddin, Sp B 1/29/2021 16:30
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
 84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
 READ BACK

WAKTU YANG
TANGGAL DAN < 24 JAM (1)
TANGGAL DAN JAM DIBUTUHKAN UNTUK
DIVERIFIKASI >24 JAM
DITERIMA LAPORAN VERIFIKASI READ BACK
LAPORAN (0)
(JAM)
1/2/2021 14:30 1/4/2021 10:20 > 24 jam 0
1/6/2021 12:27 1/7/2021 10:00 < 24jam 1
1/6/2021 22:54 1/7/2021 10:00 < 24 jam 1
1/9/2021 6:20 1/10/2021 12:00 < 24 jam 1
1/10/2021 4:23 1/11/2021 10:00 < 24 jam 1
1/12/2021 12:55 1/13/2021 11:30 < 24 jam 1
1/13/2021 21:07 1/14/2021 10:00 < 24 jam 1
1/13/2021 21:14 1/14/2021 10:00 < 24 jam 1
1/13/2021 21:07 1/14/2021 11:30 < 24 jam 1
1/13/2021 21:15 1/14/2021 11:00 < 24 jam 1
1/29/2021 16:30 1/30/2021 10:00 < 24 jam 1
KETERANGAN
KETERANGAN
Yang dimaksud READ BACK diisi lengkap meliputi:
1. Mengisi tanggal dan jam lapor
2. Mengisi tangal dan jam diverifikasi
3. Menulis instruksi dan membacakannya kembali
4. Menulis nama pemberi pesan (DPJP) dan TTD
5. Menulis nama penerima pesan (Perawat) dan TTD
 Alasan
hari libur
DPJP visite > 24 jam setelah Lapor
Perawat belum memintakan ttd DPJP
DPJP tidak ditempat
Pasien/pekerjaan banyak, tidak sempat
DPJP lupa TTD
DPJP lupa mengisi asesmen awal / TTD
DPJP Tidak teliti
KU pasien jelek, tidak sempat
DPJP sedang libur / dinas luar
Perawat belum memintakan ttd DPJP
Informasi dari pasien/wali tidak lengkap/tidak ingat
Pasien pindah ruangan
Pelimpahan DPJP
 PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Ruang : SERUNI
Bulan Jan-21
NOMOR
No Tanggal Nama Pasien JAM Alasan
RM Keterangan :
1 1/7/2021 ny jami 457113 14:00:00 Merasa tidak ada harapan 1 = ≤5 menit
2 1/16/2021 laksana, an 457807 17:30 0 = > 5 menit
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
 Alasan

Menolak rawat inap

Pindah RS/alih rawat
Merasa sembuh
Merasa tidak ada perubahan
Merasa tidak ada harapan
Ekonomi
Tidak puas dengan pelayanan
lain lain.......
9
10
 FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
Ruang
Bulan
Nomor Waktu Jadwal Keterangan
No Tanggal Nama Pasien Waktu Pelaksanaan
RM Operasi Tetap/Berubah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
 82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
Alasan Ditunda Alasan Penundaan
Keterangan :
Tetap = ≤ 2 hari 1
Berubah = > 2 hari 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 FORMULIR PEMANTAUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
Ruang Seruni
Bulan Jan-21
Waktu Visite
No Tanggal Dokter Jumlah pasien
<14.00 >14.00
1 1/1/2021 dr. Fatah, sp B
dr. R Fajaruddin, Sp B 2 2
dr. Fajar tri wibawa, Sp B 3 3
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
2 1/2/2021 dr. Fatah, sp B 3 3
dr. R Fajaruddin, Sp B
dr. Fajar tri wibawa, Sp B 3 3
dr. Rachmat saleh, Sp OT 3 3
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An 4 4
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
3 1/3/2021 dr. Fatah, sp B
dr. R Fajaruddin, Sp B
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT 3 3
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
4 1/4/2021 dr. Fatah, sp B 3 3
dr. R Fajaruddin, Sp B 6 6
dr. Fajar tri wibawa, Sp B 2 2
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT 1 1
 dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
5 1/5/2021 dr. Fatah, sp B 4 4
dr. R Fajaruddin, Sp B 8 8
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT 3 3
dr. Sabilarrusydi, Sp THT 1 1
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An 4 4
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD 1 1
dr. Agus dahana, Sp PD
6 1/6/2021 dr. Fatah, sp B 4 4
dr. R Fajaruddin, Sp B 8 8
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT 3 3
dr. Sabilarrusydi, Sp THT 1 1
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An 4 4
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M 1 1
dr. Dedi, Sp PD 5 5
dr. Agus dahana, Sp PD
7 1/7/2021 dr. Fatah, sp B 6 6
dr. R Fajaruddin, Sp B 6 6
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD 7 7
dr. Agus dahana, Sp PD
8 1/8/2021 dr. Fatah, sp B 2 2
dr. R Fajaruddin, Sp B 4 4
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT
 dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U 1 1
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD 4 4
dr. Agus dahana, Sp PD
9 1/9/2021 dr. Fatah, sp B 4 4
dr. R Fajaruddin, Sp B 4 4
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT 1 1
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
10 1/10/2021 dr. Fatah, sp B
dr. R Fajaruddin, Sp B
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M 1 1
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
11 1/11/2021 dr. Fatah, sp B 5 5
dr. R Fajaruddin, Sp B 5 5
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An 2 2
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD 3 3
dr. Agus dahana, Sp PD
12 1/12/2021 dr. Fatah, sp B 5 5
dr. R Fajaruddin, Sp B 5 5
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
 dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An 6 6
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD 6 6
dr. Agus dahana, Sp PD
13 1/13/2021 dr. Fatah, sp B 2 2
dr. R Fajaruddin, Sp B 3 3
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT 1 1
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD 3 3
dr. Agus dahana, Sp PD
14 1/14/2021 dr. Fatah, sp B 3 3
dr. R Fajaruddin, Sp B 4 4
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U 3 3
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An 3 3
dr. Sri Mariati, Sp M 3 3
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
15 1/15/2021 dr. Fatah, sp B 7 7
dr. R Fajaruddin, Sp B 3 3
dr. Fajar tri wibawa, Sp B 3 3
dr. Rachmat saleh, Sp OT 1 1
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U 2 2
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An 3 3
dr. Sri Mariati, Sp M 2 2
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
16 1/16/2021 dr. Fatah, sp B 7 7
dr. R Fajaruddin, Sp B 3 3
 dr. Fajar tri wibawa, Sp B 2 2
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD 3 3
17 1/17/2021 dr. Fatah, sp B
dr. R Fajaruddin, Sp B
dr. Fajar tri wibawa, Sp B 2 2
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
18 1/18/2021 dr. Fatah, sp B 6 6
dr. R Fajaruddin, Sp B 3 3
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An 2 2
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD 1 1
19 1/19/2021 dr. Fatah, sp B 5 5
dr. R Fajaruddin, Sp B 4 4
dr. Fajar tri wibawa, Sp B 2 2
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An 1 1
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD 1 1
20 1/20/2021 dr. Fatah, sp B 5 5
 dr. R Fajaruddin, Sp B 2 2
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT 3 3
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An 1 1
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD 1 1
21 1/21/2021 dr. Fatah, sp B 7 7
dr. R Fajaruddin, Sp B
dr. Fajar tri wibawa, Sp B 1 1
dr. Rachmat saleh, Sp OT 3 3
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An 2 2
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M 1 1
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD 1 1
22 1/22/2021 dr. Fatah, sp B 4 4
dr. R Fajaruddin, Sp B 2 2
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT 1 1
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An 2 2
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD 1 1
23 1/23/2021 dr. Fatah, sp B 4 4
dr. R Fajaruddin, Sp B 1 1
dr. Fajar tri wibawa, Sp B 3 3
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
24 1/24/2021 dr. Fatah, sp B
dr. R Fajaruddin, Sp B
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
25 1/25/2021 dr. Fatah, sp B 2 2
dr. R Fajaruddin, Sp B 1 1
dr. Fajar tri wibawa, Sp B 1 1
dr. Rachmat saleh, Sp OT 1 1
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An 1 1
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
26 1/26/2021 dr. Fatah, sp B 1 1
dr. R Fajaruddin, Sp B 1 1
dr. Fajar tri wibawa, Sp B 3 3
dr. Rachmat saleh, Sp OT 2 2
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An 3 3
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD 1 1
27 1/27/2021 dr. Fatah, sp B 1 1
dr. R Fajaruddin, Sp B
dr. Fajar tri wibawa, Sp B 1 1
dr. Rachmat saleh, Sp OT 1 1
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
 dr. Agus dahana, Sp PD
28 1/28/2021 dr. Fatah, sp B 1 1
dr. R Fajaruddin, Sp B
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT 1 1
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U 1 1
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An 2 2
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
29 1/29/2021 dr. Fatah, sp B
dr. R Fajaruddin, Sp B
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT 3 3
dr. Sabilarrusydi, Sp THT 1 1
dr. Rifky, Sp U 2 2
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
30 1/30/2021 dr. Fatah, sp B
dr. R Fajaruddin, Sp B
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An 2 2
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
31 1/31/2021 dr. Fatah, sp B
dr. R Fajaruddin, Sp B
dr. Fajar tri wibawa, Sp B
dr. Rachmat saleh, Sp OT
dr. Sabilarrusydi, Sp THT
dr. Rifky, Sp U
dr. Vilda, Sp An
dr. Anas, Sp An
dr. Sri Mariati, Sp M
dr. Dedi, Sp PD
dr. Agus dahana, Sp PD
E DOKTER SPESIALIS

Alasan Tidak Patuh

Keterangan
<14.00 = Jumlah pasien divisite jam 07.00-14.00
0 = Jumlah pasien divisite jam 07.00-14.00
 Alasan
Pasien Banyak
Libur
DPJP ada rapat
DPJP ada keperluan diluar dinas
DPJP sedang operasi
pasien cito operasi
8
10
11
12
13
14
15
17
18
19
20
21
 FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
Ruang
Bulan
Jam Sampel Jam
No Tanggal Nama Pasien No. RM Jam keluar hasil
dikirim dilaporkan
13:15 15:45
ABORATORIUM

Ya/Tidak Alasan Tidak

Hasil Alasan
1/0 Terlaporkan
2:30 1
0:00 2
0:00 3
0:00 4
0:00 5
0:00 6
0:00 7
0:00 8
0:00 9
0:00 10
0:00 11
0:00 12
0:00 13
0:00 14
0:00 15
0:00 16
0:00 17
0:00 18
0:00 19
0:00 20
0:00 21
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
0:00
 FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP

LOS Patuh/Tidak
No Tanggal Nama Pasien No. RM Diagnosa
Patuh
KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Obat Patuh/Tidak Penunjang

num denum
Patuh Patuh/Tidak Patuh
0 3
Alasan Tidak Patuh
 Alasan
DPJP TIDAK MENGISI FORM
PERAWAT TIDAK MENGISI FORM
PENUNJANG LAIN TIDAK MENGISI FORM
FORM/BLANGKO CP HABIS
DPJP TIDAK TANDA TANGAN
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 Angka kelengkapan asemen awal medis d
Unit Kerja : SERUNI
Bulan : januari 2021

Kelengkapan Isi
Tanggal dan Jam Asesmen Awal
No. Nama Pasien No RM Medis
Pasien MRS
(Ya / Tidak)
1 sukidi, tn 456538 1/1/2021 15:30 ya
2 fajar setianing, an 456928 1/1/2021 5:47 ya
3 nurkolis, tn 456936 1/1/2021 12:29 ya
4 parmi, ny 456982 1/2/2021 14:10 ya
5 rukayah, ny 376208 1/2/2021 19:25 ya
6 riyadi, ny 255425 1/2/2021 11:10 ya
7 priyono, tn 457003 1/3/2021 8:45 ya
8 sugiyem, ny 376680 1/3/2021 22:43 ya
9 yulia prihatin, ny 456389 1/4/2021 15:53 ya
10 yahmun, tn 457102 1/4/2021 11:40 ya
11 jami, ny 457113 1/4/2021 20:20 ya
12 saimin, tn 456856 1/5/2021 16:10 ya
13 izzatunisa, ny 447652 1/5/2021 10:00 ya
14 mariyah, ny 456424 1/5/2021 15:52 ya
15 andi santoso, tn 457016 1/3/2021 14:30 ya
16 lusi dewi rahmawati, ny 457219 1/6/2021 9:40 ya
17 sukarti, ny 370277 1/6/2021 15:35 ya
18 nova dwi susanti, nn 123609 1/6/2021 15:50 ya
19 rinatun, ny 457376 1/8/2021 13:05 ya
20 dadik sukardi, tn 419712 1/8/2021 15:05 ya
21 sukarianto, tn 457208 1/8/2021 15:32 ya
22 yatini, ny 457438 1/9/2021 19:10 ya
23 anna lontoh, ny 355843 1/9/2021 18:30 ya
24 samsiyah, ny 263683 1/10/2021 8:26 ya
25 tumirah, ny 457274 1/10/2021 15:17 ya
26 sri astutu, ny 367379 1/10/2021 16:10 ya
27 muh hanung nur, sdr 441290 1/11/2021 11:50 ya
28 sri munarti, ny 457195 1/12/2021 10:05 ya
29 yahminto. Tn 381349 1/12/2021 10:20 ya
30 sarijan, tn 456855 1/12/2021 15:08 ya
31 nur fara, nn 457613 1/13/2021 9:27 ya
32 wahyu priyanto, tn 457366 1/13/2021 12:37 ya
33 lono, tn 457202 1/13/2021 15:23 ya
34 katimin, tn 457740 1/14/2021 19:45 ya
35 andika pratama, sdr 450936 1/14/2021 18:00 ya
36 nurhadi, tn 457678 1/14/2021 5:30 ya
37 erisa wijayanto, an 457732 1/14/2021 14:30 ya
38 nuryasin, tn 457678 1/15/2021 2:30 ya
39 lilik sukesi, ny 449196 1/15/2021 11:16 ya
40 laksana, an 457807 1/16/2021 23:44 ya
41 agus saputro, sdr 233486 1/17/2021 0:34 ya
42 himawari, an 411663 1/17/2021 16:30 ya
43 aank andrian, tn 337097 1/19/2021 12:02 ya
44 maryati, ny 335503 1/19/2021 14:50 ya
45 aby karuniawati, ny 336196 1/19/2021 ya
46 paisah, ny 457754 1/20/2021 16:53 ya
47 nikmatul, ny 457998 1/20/2021 17:54 ya
48 murtini, ny 458085 1/21/2021 21:47 ya
49 surono, tn 339878 1/22/2021 5:01 ya
50 pida penti, ny 340414 1/22/2021 15:35 ya
51 dewi ekayanti, ny 458128 1/23/2021 17:23 ya
52 mukarom, tn 340563 1/23/2021 20:45 ya
53 makfira otong 457994 1/25/2021 16:01 ya
54 sri fajar utami, ny 106859 1/25/2021 7:55 ya
55 boiman, tn 456387 1/26/2021 11:44 ya
56 niko dwi, sdr 458252 1/26/2021 14:36 ya
57 deven raditya, an 458183 1/27/2021 11:51 ya
58 toiman, tn 273210 1/27/2021 11:45 ya
59 haniah, ny 235558 1/29/2021 15:46 ya
60 namir, 457355 1/29/2021 15:30 ya
61 warsito, tn 275803 1/29/2021 21:29 ya
62 indra setyawan 458373 1/30/2021 3:10 ya
63 mulud, tn 458410 1/31/2021 14:47 ya
64 deddy prasetyo, tn 378082 1/31/2021 22:41 ya

JUMLAH YA 27
JUMLAH TIDAK 4
TOTAL 31

NILAI VALIDATOR DATA 87.10%

NILAI PENGUMPUL DATA PERTAMA

NILAI MEASURE RESULT AGREEMENT

asemen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Kelengkapan Kelengkapan
Tanggal dan jam TTD Nama, Tanggal, Asesmen Awal
Jam, TTD DPJP Durasi Jam Medis
DPJP
(Ya / Tidak) (Ya / Tidak)
1/2/2021 12:15 ya 20.75 Ya
1/1/2021 10:30 ya 4.72 Ya
1/2/2021 10:00 ya 21.52 ya
1/4/2021 12:30 ya 46.33 Ya
1/3/2021 10:00 ya 14.58 Ya
1/4/2021 10:30 ya 47.33 Ya
1/3/2021 12:30 ya 3.75 Ya
1/4/2021 10:00 ya 11.28 ya
1/5/2021 10:00 ya 18.12 Ya
1/5/2021 14:36 ya 26.93 Ya
1/5/2021 12:00 ya 15.67 Ya
1/6/2021 10:00 ya 17.83 Ya
1/5/2021 19:00 ya 9.00 Ya
1/6/2021 10:30 ya 18.63 Ya
1/4/2021 14:00 ya 23.50 Ya
1/6/2021 19:00 ya 9.33 Ya
1/7/2021 10:00 ya 18.42 Ya
1/7/2021 10:35 ya 18.75 Ya
1/10/2021 10:00 ya 44.92 Tidak
1/9/2021 11:00 ya 19.92 Ya
1/9/2021 11:20 ya 19.80 Ya
1/11/2021 12:53 ya 41.72 Tidak
1/11/2021 12:30 ya 42.00 Tidak
1/10/2021 13:30 ya 5.07 Ya
1/11/2021 11:00 ya 19.72 Ya
1/11/2021 8:30 ya 16.33 Ya
1/12/2021 10:00 ya 22.17 Ya
1/12/2021 11:00 ya 0.92 Ya
1/13/2021 9:00 ya 22.67 Ya
1/14/2021 14:00 ya 46.87 Tidak
1/13/2021 14:30 ya 5.05 Ya
1/14/2021 10:00 ya 21.383333333361 ya
1/14/2021 11:00 ya 19.616666666698 ya
1/15/2021 10:00 ya 14.25 Ya
1/15/2021 9:45 ya 15.75 Ya
1/15/2021 9:30 ya 28.000000000117 Tidak
1/15/2021 14:15 ya 23.750000000058 Ya
1/15/2021 14:00 ya 11.500000000117 Ya
1/15/2021 14:30 ya 3.2333333332208 Ya
1/17/2021 ya 10.266666666605 Ya
1/17/2021 11:30 ya 10.933333333349 Ya
1/18/2021 12:30 ya 20.000000000058 Ya
1/20/2021 13:00 ya 24.966666666675 Ya
1/20/2021 10:10 ya 19.333333333314 Ya
1/20/2021 8:00 ya 9.75 ya
1/21/2021 10:00 ya 17.116666666581 Ya
1/21/2021 8:30 ya 14.599999999919 Ya
1/23/2021 10:00 ya 36.216666666675 Ya
1/22/2021 14:30 ya 9.4833333333372 Ya
1/23/2021 11:00 ya 19.416666666744 Ya
1/24/2021 11:00 ya 17.61666666664 Ya
1/24/2021 11:00 ya 14.25 Ya
1/26/2021 10:00 ya 17.983333333279 ya
1/26/2021 10:00 ya 26.083333333314 Ya
1/26/2021 14:00 ya 2.266666666721 Ya
1/27/2021 12:30 ya 21.90000000014 Ya
1/28/2021 12:00 ya 24.149999999965 Ya
1/28/2021 13:00 ya 25.249999999884 ya
1/30/2021 11:00 ya 19.233333333337 Ya
1/30/2021 10:00 ya 18.499999999884 Ya
1/30/2021 10:00 ya 12.516666666605 Ya
2/1/2021 10:00 ya 54.833333333256 Tidak
2/1/2021 12:00 ya 21.216666666675 Ya
2/1/2021 12:30 ya 13.816666666651 Ya

0.00%
at inap

Alasan Tidak Lengkap

Hari libur

Hari libur

Pasien pindah ruangan

Pasien/pekerjaan banyak, tidak sempat

Hari libur
Hari libur

Pasien pindah ruangan

PPJP lupa mengisi asesmen awal / TTD

PPJP lupa mengisi asesmen awal / TTD

Pasien/pekerjaan banyak, tidak sempat

merangkap poli

Hari libur

Hari libur
 ALASAN
DPJP tidak/belum visite
DPJP visite > 24 jam setelah pasien MRS
Hari libur
Kesulitan menghubungi DPJP
merangkap poli
Pasien/pekerjaan banyak, tidak sempat
DPJP lupa TTD
PPJP lupa mengisi asesmen awal / TTD
PPJP Tidak teliti
DPJP lupa mengisi jam
DPJP sedang libur / dinas luar
PPJP sedang libur / dinas luar
PPDS belum memintakan ttd DPJP
Informasi dari pasien/wali tidak lengkap/tidak ingat
Pasien pindah ruangan
Pelimpahan DPJP
KETIDAKTEPATAN PEMBERIAN OBAT (5 BENAR)
Ruang seruni
bulan januari 2021
No Tanggal Nama Pasien No. RM Pasien Waktu Obat Cara Dosis
1 1/1/2021 sukidi, tn 456538 0 0 0 0 0
2 1/5/2021 andik setyobudi, tn 455161 0 0 0 0 0
3 1/12/2021 muntolib, tn 270663 0 0 0 0 0
4 1/19/2021 sucipto, tn 457904 0 0 0 0 0
5 1/22/2021 rumiati, ny 251908 0 0 0 0 0
6 1/23/2021 mukarom, tn 340563 0 0 0 0 0
7 1/25/2021 makfira otong, an 457994 0 1 0 0 0
8 1/29/2021 namir, ny 457355 0 0 0 0 0
9
NUM DENUM Alasan Alasan
0 5 20 Keterangan : Pasien Banyak
0 5 1 =Kesalahan Pemberian ObNama Pasien Sama/ Hampir
0 5 0 = Tepat Pemberian Obat Tidak sesuai dengan jadwal r
0 5 Adanya obat norum/ lasa
0 5 Perawat kurang teliti
0 5 Kurang jelas dalam penulisan
1 5 pasien banyak 7
0 5 8
9

19
pasien banyak
21
 Alasan
Pasien Banyak
Nama Pasien Sama/ Hampir sama
Tidak sesuai dengan jadwal rutinitas pemberian obat
Adanya obat norum/ lasa
Perawat kurang teliti
Kurang jelas dalam penulisan dosis obat
7
8
9