MONITORING DAN PELAORAN KOREKSI CEPAT TERHADAP KEGAGALAN FUNGSI ALAT

UNIT

NO TGL JENIS KERUSAKAN RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

AN FUNGSI ALAT

TTD DAN NAMA

PETUGAS KOREKSI
CEPAT
 RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS
(CHARITAS HOSPITAL BELITANG)
JL. CHARITAS NO.1 TEGALREJO BK 10 BELITANG
KABUPATEN OKU TIMUR - 32382 SUMATERA SELATAN

FORM SUPERVISI PELAYANAN RADIOLOGI

BULAN:

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10 11 12
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Ketepatan Identitas
Pasien
1 No RM
Tanggal Lahir
Nama pasien
Melakukan
2 Pemeriksaan sesuai
SPO

Ketepatan dalam
pemakaian APD
Gaun Apron
3 Sarung Tangan
Apron Gonad
Apron Tyroid

Kacamata anti Radiasi

TLD
4 HH sesuai SPO
Melakukan Edukasi
5
Pasien

6 Ketepatan Penerimaan
Hasil Pemeriksaan

7 Ketepatan Waktu
Pemeriksaan
Ketepatan dalam
8 melakukan
pemeriksaan

9 Pemeliharaan alat
harian Radiologi

Tanda Tangan dan nama

Petugas
 13 14 15
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS
(CHARITAS HOSPITAL BELITANG)
JL. CHARITAS NO.1 TEGALREJO BK 10 BELITANG
KABUPATEN OKU TIMUR - 32382 SUMATERA SELATAN

FORM SUPERVISI PELAYANAN RADIOLOGI

BULAN:

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Ketepatan Identitas
Pasien
1 No RM
Tanggal Lahir
Nama pasien
Melakukan
2 Pemeriksaan sesuai
SPO

Ketepatan dalam
pemakaian APD
Gaun Apron
Sarung Tangan
3
Apron Gonad
Apron Tyroid

Kacamata anti Radiasi

TLD
4 HH sesuai SPO
Melakukan Edukasi
5
Pasien
6 Ketepatan Penerimaan
Hasil Pemeriksaan

7 Ketepatan dalam
melakukan pemeriksaan

8 Ketepatan Waktu
Pemeriksaan

9 Pemeliharaan alat
harian Radiologi

Tanda Tangan dan nama

Petugas
 28 29 30 31
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
 RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS
(CHARITAS HOSPITAL BELITANG)
JL. CHARITAS NO.1 TEGALREJO BK 10 BELITANG
KABUPATEN OKU TIMUR - 32382 SUMATERA SELATAN

CEKLIS HARIAN PEMELIHARAAN PERALATAN RADIOLOGI

Nama Alat : Thosiba KXO 40 R

Bulan:

Bucky Standing Meja Pemeriksaan Tabel Kontrol Lampu Kolimotor Tabung X-Ray TTD dan nama
NO TANGGAL
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak petugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Belitang,
Kepala Ruang/ Koordinator Radiologi
S

Keterangan
 RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS
(CHARITAS HOSPITAL BELITANG)
JL. CHARITAS NO.1 TEGALREJO BK 10 BELITANG
KABUPATEN OKU TIMUR - 32382 SUMATERA SELATAN

CEKLIS HARIAN PEMELIHARAAN PERALATAN RADIOLOGI

Nama Alat : USG GE VERSANA

Bulan:

Trandusen Monitoring USG Printer USG TTD dan nama

NO TANGGAL Keterangan
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak petugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Belitang,
Kepala Ruang/ Koordinator Radiologi
 RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS
(CHARITAS HOSPITAL BELITANG)
JL. CHARITAS NO.1 TEGALREJO BK 10 BELITANG
KABUPATEN OKU TIMUR - 32382 SUMATERA SELATAN

CEKLIS HARIAN PEMELIHARAAN PERALATAN RADIOLOGI

Nama Alat : CR Puji

Bulan:

Printer CR Konsol Monitoring Film TTD dan nama

NO TANGGAL Keterangan
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak petugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Belitang,
Kepala Ruang/ Koordinator Radiologi
 RUMAH SAKIT PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS
(CHARITAS HOSPITAL BELITANG)
JL. CHARITAS NO.1 TEGALREJO BK 10 BELITANG
KABUPATEN OKU TIMUR - 32382 SUMATERA SELATAN

CEKLIS MONITORING MANAJEMEN RESIKO

Unit :
Bulan:

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Waktu tunggu
1 pasien untuk
diperiksa lama
Tertimpa benda
2
jatuh
3 Terpeleset

4 Kesalahan
identifikasi pasien
Kesalahan
5 pembuangan limbah
medis
6 Kehilangan hasil
foto rontgen
7 Kesalahan object
yang di foto
Kesalahan
8 pemberian identitas
pada film
 Miskomunikasi
9 penjadwalan pasien
USG
10 Ketidaktersediaan
Film x-Ray
11 Terpapar Radiasi

12 Penggunaan APD
tidak sesuai Standar

Tanda tangan dan nama

petugas

Belitang,
Kepala Ruang/ Koordinator Radiologi