Bohlam Lampu Operasi 4

Manset Tensi 7
Balon Tensi 7
Filter suction Cheiron 10
Filter Scrub 4
 Lampu Poli
Dyna 1 Unit
Sorot Bedah
Tensi
meter
MDF 2016 1 Unit Poli THT
Lampu
sorot
Dyna 2016 1 Unit Poli THT

Poli
Termomet Microlife
er Digital IR1DQI-1
10160129 2016 1 Unit Penyakit
Dalam
Mobile X- PXBT
Poxbile 2011 1 Unit Radiologi
Ray 1112001
Tensi
MDF 1 Unit Poli Bedah
meter
Termomet
Microlife 11/27/2018 1 Unit Poli Bedah
er Digital
Suction
2011 IGD
Pump
AED 2011 Melati
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Mesin Anesthesi Drager ASHL0194 OK
Battry
7100180W11356
2 Lampu Operasi Berchtold OK
7200180W11734

3 Infant Warmer Lullaby Warmer GE SF816135109PA OK

4 Surgical Unit EMED ES350 353413 OK

5 Lampu Sorot Dyna OK
6 Bed Side Monitor GE B20i SJW16370013HA OK
Battry
Manset
Pulse Oksimetri
Kabel EKG
7 Bed Side Monitor Huntleight 724AX080554215 OK
Battry
Manset
Pulse Oksimetri
Kabel EKG
8 Suction Pump Medela 1578454 RR
9 Syringe Pump B-Braun Perfusor 371030 OK
Battry
10 Defibrilator Zoll R Series AF171071400 OK
Battry
11 Meja Operasi Mobilis 20249 OK
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Ruangan

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bula : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
BTL-6000
1 Diathermi
Shortwave
Fisoterapy

Elektrosimulasi 03800B00946
2 Terapi
BTL-5620
5
Fisoterapy

03800B00912
3 Ultrasound Terapi BTL-5000 Sono
2
Fisoterapy
20170400389
4 Nebulizer Omron NE-C900
UF
Fisoterapy
5 Film Viewer Tesena Fisoterapy
6 Infrared Terapy Fisoterapy
7 Traksi BTL 16 Plus '108238016 Fisoterapy
Combination Gymna Combi
8 Therapy 200
103421 Fisoterapy
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Ruangan

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan: ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Dental Gigi Poli gigi
2 Dental Gigi Poli gigi
3 Dental Gigi Poli gigi
4 Tensi meter MDF Poli gigi
5 Film Viewer Tesena Poli gigi
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Ruangan

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 ENT Treatment Chammed XU317060139 Poli THT
2 Viewer Tesena Poli THT
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Ruangan

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
NAMA Tanggal Pengecekan
NO MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Fukuda Denshi
Poli Penyakit
1 EKG Cardimax FX- 50000622
7542 dalam / Poli Paru

Tensi Meter Poli Penyakit

2 Stand
MDF
dalam / Poli Paru
Tesena TSN Poli Penyakit
3 Film Viewer
014D
1006,0,00000716
dalam / Poli Paru
Timbangan BB Poli Penyakit
4 Digital
Elitech TD04183A1959
dalam / Poli Paru
Poli Penyakit
5 Tensimeter Digital Omron HBP 110 01024627LF
dalam / Poli Paru
Poli Penyakit
6 Pulse Oksimetri Jumper 8730500AD14288
dalam / Poli Paru
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Ruangan

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Omron HBP
1 Tensi Meter Digital
1100
01005694LF MCU
Timbangan Tesena TSN
2 BB+Tinggi 9806 WHS
1994 MCU
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Ruangan

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IB
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapat
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsud
JAKARTA

Pengecekan Harian Peralatan M

Bulan : ………………….. 2022

NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
Poli Bedah,
1 Viwer Tesena
Syaraf, RM
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik

Husnul Chotimah
SI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
INAS KESEHATAN
UM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
o.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
rta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

an Harian Peralatan Medik

Tanggal Pengecekan
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Penanggung Jawab Unit

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Viwer Tesena Poli TB
2 Tensi Meter MDF Poli TB
3 EKG Lumed 12view1801038 Poli TB
Kabel+chest
Battry

4 Timbangan BB+tinggi Tesena TSN 9806 WHS 1994 Poli TB

Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Autoclave Tuttnauer 3870M 16030295 Sterilisasi
Tuttnauer
2 Autoclave 15040908 Sterilisasi
2540MK
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Unit

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Uji fungsi Blue Light
1 Nuritek NT-03200A 170420103201001 Perina
Terapy

Uji fungsi Blue Light

2 MP-71 Perina
Terapy
FRYROM ESPIRO
3 Uji fungsi CPAP 02080112150028 Perina
CPAP
4 Uji fungsi Incubator GEA YP 100 01130501018 Perina
GEA Medical
5 Uji fungsi Incubator 09050177 Perina
D2006
Uji fungsi Incubator
6 Fyrom Invinity GI 01040101160005 Perina
Transport
7 Uji fungsi Baby Scale SECA 334 5334252175793 Perina
Uji fungsi Syringe
8 B-Braun Perfusor 393019 Perina
Pump
Kondisi batray

9 Uji fungsi Infuse Pump Terumo TE-172 1703000027 Perina

Kondisi batray
Uji fungsi Suction
10 Simex M-20 40033113 Perina
Pump
Checker Care DT-
11 Uji fungsi Termometer ETA-171129-3598 Perina
Pen
12 Uji fungsi Baby Puff Fanem 1020 GAO065854 Perina
Uji fungsi Pulse
13 Rosmax SA210 SP1901-00168 Perina
Oksimetri

kondisi probe oksimetri

14 Uji fungsi Lampu sorot Acomed AL-1015 K119111002 Perina

15 Uji fungsi Mixsafe Forte Mixsafe 2917N Perina

Kondisi batray
16 Uji fungsi Mixsafe Forte Mixsafe 02102709210152 Perina
Kondisi batray
Uji fungsi Pulse
17 Charmcare Acuro II CX150 Perina
Oksimetri

kondisi probe oksimetri

Uji fungsi monitor
18 Philips MX 400 DE67IVI549 Perina
pasien
kondisi manset
kondisi probe oksimetri
kondisi kabel EKG
kondisi batray
19 Uji fungsi CPAP Fisher & Paykel H93516 Perina
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Unit

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Syringe Pump B-Braun Perfusor 371029 Ruang Bersalin
Battry
2 Infuse Pump Terumo TE-172 1607000028 Ruang Bersalin
Battry
3 Doppler Fetal Dopler ES-101EX Ruang Bersalin
4 Tensi Meter Mobile MDF Ruang Bersalin
Manset
Bulb
5 Pulse Oximetri Care Vision HP-110 HPA18BO185 Ruang Bersalin
Battry
Probe oksimetri
6 Infant Warmer NIW 2000 K20150300001467 Ruang Bersalin
7 CTG Erga F62020990746B6 Ruang Bersalin
8 Suction Pump Medela Basic 30 1216017 Ruang Bersalin
9 CTG Philips Avalon FM30 DE59128828 Ruang Bersalin
10 Suction Pump Cheiron Dinamic II D5757 Ruang Bersalin
11 Lampu Sorot ACEM Starled 1 F Evo 11F1001114 Ruang Bersalin
12 Baby Scale SECA 334 5334023182289 Ruang Bersalin
13 Tensi Meter Mobile ABN YP0376 Ruang Bersalin
Manset
Bulb
14 Termometer Checker DT-PEN (I-CARE) ETA-171129 3660 Ruang Bersalin
15 Pulse Oksimetri Jumper Ruang Bersalin
16 Thermometer Infrared Microlife FR1DL1 '04459 Ruang Bersalin
17 Tensimeter Digital Omron HBP-1320 202001002873L Ruang Bersalin
Manset
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Unit

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Uji fungsi Timbangan 0600.000.000.Y16.T
1 Tesena IK.YO IGD
BB + Tinggi Digital 9806.WHSD
Uji fungsi Tensi Meter
2 MDF CE 0197 2929699 IGD Isolasi
Dewasa
Uji fungsi Oksigen
3 02030102160004 IGD
Konsentrat
4 Film Viewer Tesena TSN014-D IGD
5 Monitor Pasien GE B401 SK316120002HA IGD Isolasi
Fukuda Denshi FX-
6 EKG 50000534 IGD Isolasi
7542
7 Tensimeter Digital Omron HBP-1100 01005698LF IGD Isolasi
8 AED Zoll AED Plus X11952267 IGD
Defibrilator Zoll Medical ZOLL 12 Series
9 AF17I071504 IGD
R Series Plus
10 Pulse Oksimetri Mindry PM 60 CR 09226895 IGD
B-Braun Perfusor
11 Syringe Pump 371029 IGD
Space
12 Infuse Pump Terumo TE-172 1607000028 IGD
13 Infuse Pump Terumo TE-172 1703000031 IGD
14 Pulse Oksimetri Rossmax SA210 SP1711-00033 IGD
Tesena TSN 505
15 Suction Pump 0214000005 IGD
PS
16 Termometer Digital Microlife FR1DL1 421700971 IGD
17 Baby Scale Tanita BD 815 18040155 IGD

18 Tensi meter digital Omron HBP-1100 01024626LF IGD

19 Lampu sorot Acomed AL-1015 K119111006 IGD

20 Lampu sorot Dyna IGD Isolasi
21 Patient Monitor   Philips MX400 DE671N5228 IGD
LUMED EP-
22 EKG 2005040 IGD
LU30003
23 Viewer Tesena TSN014-D IGD Isolasi
24 Timbangan BB Digital Elitech Digit Pro TD04183A1429 IGD Isolasi
25 Tensi Meter Dewasa MDF CE 0197 IGD
26 Nebulizer Hospyneb 3A 240447 IGD
27 Termometer Digital Microlife FR1DL1 1300392 IGD
Airvo 2 Fisher &
28 HFNC 210723293340 IGD
Paykel
29 Pulse oksimetri Yuwel YX301 2102002026 IGD
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
30 Oksigen Konsentrat IGD Bapil
31 Oksigen Konsentrat IGD Bapil
32 Tensi meter digital Omron HEM 7120 21211149105V6 Gadar
33 Pulse oksimetri Yuwel YX301 2102002026 Gadar
34 Termometer Digital Microlife FR1DL1 1300397 Gadar
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak
Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Unit

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Mikroskop Standart Laboratorium
2 Mikroskop Olympus OJ85356 Laboratorium

3 Sentrifuge Digital EBA 20 Hettich Zentrifugen 110827 Laboratorium

4 Mikropipet 5-50 ul Soccorex Laboratorium

5 Mikropipet 10-100 ul Duma Laboratorium
6 Mikropipet 10-100 ul Soccorex Laboratorium
7 Mikropipet 20-200 ul Soccorex Laboratorium
8 Mikropipet 500 ul Humaped Laboratorium
9 Mikropipet 500 ul Soccorex Laboratorium
10 Mikropipet 1000 ul Soccorex Laboratorium
11 Humased 20 Automatic Human 000205 Laboratorium
12 Centrifuge Hettich EBA 200 0018487.04 Laboratorium
13 Centrifuge Elektromag 15110518 Laboratorium
14 Rotator Lab Rotator DSR2100P 1102006 Laboratorium
15 Roller Mixer 195E Laboratorium
16 TCM Chepaid 810764 Laboratorium
17 BSC (Bio Safety Cabinet) Biobase 11231BBC86 BSC31A19121052A Laboratorium
Laboratorium
18 HumaCount 5D Human N 11041903024
(KSO)
Laboratorium
19 Humastar 100 Human 11160017001
(KSO)
Laboratorium
20 Humalyte Human 800380
(KSO)
Laboratorium
21 Greencare A1c Human H209G040205
(KSO)
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak
Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Unit
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Uji fungsi Nebulizer 3A Hospyneb 225023/ASP HCU
Nellcore Purritan
2 Uji fungsi Ventilator
Bannet
3511150733 HCU

Kondisi batray

3 AED+Charger Zoll AA15K037935 HCU

Kondisi batray

4 Uji fungsi monitor pasien GE B40i SK316120001HA HCU

kondisi manset
kondisi probe oksimetri
kondisi kabel EKG
kondisi batray

5 Uji fungsi monitor pasien GE B20i SJW16370014HA HCU

kondisi manset
kondisi probe oksimetri
kondisi kabel EKG
kondisi batray
21900BZX0131500
6 Uji fungsi Suction Pump Taf Dream KS100
0
HCU
B Braun Perfusor
7 Uji fungsi Syringe Pump
Space
334231 HCU
Kondisi batray
B Braun Perfusor
8 Uji fungsi Syringe Pump
Space
334191 HCU
Kondisi batray
B Braun Infusomat
9 Uji fungsi Infuse Pump
Space P
390089 HCU
Kondisi batray
B Braun Infusomat
10 Uji fungsi Infuse Pump
Space P
390088 HCU
Kondisi batray
11 Uji fungsi Bed Pasien Paramount HCU
Kondisi batray
 12 Uji fungsi Bed Pasien Paramount HCU
Kondisi batray
ACEM Starled 1 F
13 Uji fungsi lampu sorot
Evo
11F1001093 HCU
14 Uji fungsi Viewer Tesena HCU
15 Uji fungsi Defibrilator Zoll R Series AF171071502 HCU
Kondisi batray
16 Uji fungsi Ventilator LTV2 2200 L92666 HCU
17 Uji fungsi Ventilator Convent 20 HCU
18 Uji fungsi Pulse Oksimetri Jumper 8730500AD14289 HCU
Uji fungsi Tensi Meter
19 Stand
MDF HCU
kondisi manset
kondisi bulb
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Unit

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B Braun Infusomat
1 Uji fungsi Infuse Pump 452823 Lily
Space P
Kondisi batray
2 Uji fungsi Nebulizer Omron NE-C900 20151100286UF Lily

3 Uji fungsi Pulse Oxymetri Jumper Lily

4 Uji fungsi Syringe Pump B Braun 452820 Lily

Kondisi batray
Uji fungsi Tensi Meter
5 MDF Lily
Stand
kondisi manset
kondisi bulb
Uji fungsi Timbangan
6 Sani Lily
Dewasa Analitik
Uji fungsi Timbangan
7 Leica PPO-6081001 Lily
Digital Pediatric
8 Uji fungsi Film Viewer Tesena Lily

9 Uji fungsi Pulse Oksimetri Rossmax SA210 SP1711-00050 Lily

kondisi probe oksimetri

10 Uji fungsi Suction Pamp Simex M20 4003113 Lily
11 Uji fungsi Nebulizer Omron NE-C900 20171200640UF Lily
12 Uji fungsi Baby Scale Blesindo 0640565 Lily
Uji fungsi Termometer
13 Microlife '04485 Lily
Digital
 Uji fungsi Termometer
14 DT-PEN (I-CARE) Lily
Digital

Uji fungsi Tensi meter

15 Omron HEM 7120 2021114911046 Lily
digital
kondisi Manset
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Unit

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Uji fungsi Infuse Pump Terumo TE-172 1607000066 Ranap Dewasa

Kondisi batray
Fukuda Densi FX 7542,
2 Uji fungsi EKG 50000623
AKL 20502210531
kondisi kabel EKG
kondisi batray

3 Uji fungsi Syringe Pump B Braun Perfusor Space 334205 Ranap Dewasa

Kondisi batray
Uji fungsi Pulse MSC Handheld Care
4 HPA18B0184
Oksimetri Vision HP110

kondisi probe oksimetri

5 Uji fungsi Nebulezer Omron NE-C900 20151100285UF Ranap Dewasa

6 Uji fungsi Nebulizer 3A Hospyneb 22823/ASP
7 Uji fungsi Film Viewer Tesena 0675.0.00000517
8 Uji fungsi Termometer Microlife FR1DL1 27-11-2018 Ranap Dewasa
9 Uji fungsi AED Zoll AED Plus X11F504984
Kondisi batray
Uji fungsi Tensi meter
10 Omron HBP-1320 202001002871L Ranap Dewasa
digital
kondisi Manset
kondisi batray
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak
Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Unit
Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Uji fungsi Mobile X-
1 Italray, Corsix-R 210520-20-00002 Radiologi
Ray
Instrumentarium/
2 Uji fungsi Panaromic 22192/ 7826 Radiologi
OP-200
Uji fungsi CR
3 Carestream 59538 Radiologi
Carestream System
Uji fungsi CR
4 Carestream 4003503 Radiologi
Carestream Scaner
5 Uji fungsi Viewer Tesena Radiologi
6 Uji fungsi USG Radiologi
Kondisi probe linear
kondisi probe convex
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Unit

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Uji fungsi Ventilator Hamilton T1 7903 Ambulance
Battry

2 Uji fungsi Suction Pump Simex 40035897 Ambulance

Battry

3 Uji fungsi Syringe Pump Terumo SS700 1802010251 Ambulance

Battry
4 Uji fungsi Infuse Pump Terumo TE-135 1803000153 Ambulance
Battry
5 Uji fungsi AED Zoll AA18E095763 Ambulance
6 Uji fungsi Tensi meter MDF Ambulance
Manset
Bulb
Meditec M700-
7 Uji fungsi monitor pasien K3180918050B Ambulance
707
kondisi manset
kondisi probe oksimetri
kondisi kabel EKG
kondisi batray
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak
Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Unit

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepon 7971115
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 12790

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
RUANGA Tanggal Pengecekan
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Uji fungsi
1 Omron NE-C29 20100901724UF Isolasi
Nebulezer
Uji fungsi Yuwell 830
2 V20509213 Isolasi
Ventilator Bipap
Uji fungsi
Thermometer
3 Thermometer ETA1711293570 Isolasi
checker DT Pen
Infrared

Uji fungsi Tensi Omron HBP-

4 202001002872L Isolasi
meter digital 1320
kondisi Manset
kondisi batray
Uji fungsi Pulse Alphamed
5 UT10021080141S Isolasi
Oksimetri Handled IPX2

kondisi probe
oksimetri

Uji fungsi Pulse Alphamed

6 UT10021080143S Isolasi
Oksimetri Handled IPX2

kondisi probe
oksimetri

Uji fungsi Pulse Alphamed

7 UT10021080142S Isolasi
Oksimetri Handled IPX2
 kondisi probe
oksimetri
Uji fungsi Bed
8 Primiera Isolasi
Pasien
Kondisi batray
Uji fungsi Bed
9 Primiera Isolasi
Pasien
Kondisi batray
Uji fungsi monitor
10 Philips MX 400 DE67IVI554 Isolasi
pasien
kondisi manset
kondisi probe
oksimetri
kondisi kabel
EKG
kondisi batray
Uji fungsi monitor
11 Philips MX 400 DE67IVI557 Isolasi
pasien
kondisi manset
kondisi probe
oksimetri
kondisi kabel
EKG

kondisi batray

Uji fungsi Infuse Bbraun

12 692774 Isolasi
Pump Infusomat
Kondisi batray
Uji fungsi Syringe
13 Bbraun Perfusor 623267 Isolasi
Pump
Kondisi batray
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak
Tekinisi Elektromedik Penanggung Jawab Unit

Husnul Chotimah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA J
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPA
Jalan Kapten Tendean No.9A. Mampang Prapatan Telepo
Website : rsudmampangprapatan.jakarta.go.id, E-mail : rsudmampang
JAKARTA

Pengecekan Harian Peralatan Medik

Bulan : ………………….. 2022
T
NO NAMA BARANG MERK/ TYPE NO. SERI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Airvo 2 Fisher
1 Uji fungsi HFNC 210519276583 ICU
& Paykel
Airvo 2 Fisher
2 Uji fungsi HFNC 210519276436 ICU
& Paykel
Uji fungsi Bed
3 Primiera ICU
Pasien
Kondisi batray
Uji fungsi Bed
4 Primiera ICU
Pasien
Kondisi batray
Uji fungsi Bed
5 Primiera ICU
Pasien
Kondisi batray
Uji fungsi Suction
6 Medela M30 1939630 ICU
pump
Uji fungsi monitor
7 Philips MX 400 DE67IVI550 ICU
pasien
kondisi manset
kondisi probe
oksimetri

kondisi kabel EKG

kondisi batray
Uji fungsi monitor
8 Philips MX 400 DE67IVI553 ICU
pasien
kondisi manset
kondisi probe
oksimetri

kondisi kabel EKG

kondisi batray
Uji fungsi monitor
9 Philips MX 400 DE67IVI609 ICU
pasien
kondisi manset
kondisi probe
oksimetri

kondisi kabel EKG

kondisi batray
 Uji fungsi Infuse Bbraun
10 692794 ICU
Pump Infusomat
Kondisi batray
Uji fungsi Infuse Bbraun
11 692781 ICU
Pump Infusomat
Kondisi batray
Uji fungsi Infuse Bbraun
12 692765 ICU
Pump Infusomat
Kondisi batray
Uji fungsi Syringe Bbraun
13 614297 ICU
Pump Perfusor
Kondisi batray
Uji fungsi Syringe Bbraun
14
Pump Perfusor
614235 ICU

Kondisi batray
Uji fungsi Syringe Bbraun
15
Pump Perfusor
614288 ICU

Kondisi batray
Paraf Pemeriksa
Katerangan : Catatan :
v : Baik
x : Rusak

Tekinisi Elektromedik

Husnul Chotimah
KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
HATAN
H MAMPANG PRAPATAN
ang Prapatan Telepon 7971115
mail : rsudmampangprapatan@jakarta.go.id
TA
Kode Pos : 12790

Peralatan Medik

Tanggal Pengecekan
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Penanggung Jawab Unit