CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( AVP KH.........

)
PETUGAS :
BULAN :
NO PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KEBERSIHAN
2 KONDISI MESIN/OLI
3 KLAKSON/SIRINE
4 LAMPU/ROTATOR
5 KONDISI BAN
6 KONDISI REM
7 KONDISI BBM
8 KONDISI BRANKART
9 APAR
10 EMERGENCY KIT
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda bila kondisi baik Mengetahui :

Beri tanda X bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala IGD Penanggung Jawab Ambulance

................................. ..................................
 CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE (HILUX S 8076 WP)
PETUGAS : SUDARMIANTO
BULAN :
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda bila kondisi baik Mengetahui

Beri tanda X bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab Ambulance
 Dr.Hexawan Tjahya W Atour Rohman

CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE ( APV S WP)

PETUGAS : SUDARMIANTO
BULAN :
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 KONDISI MESIN
2 KLAKSON/SIRINE
3 LAMPU/ROTATOR
4 KONDISI BAN
5 KONDISI REM
6 KONDISI BBM
7 KONDISI BRANKART
8 APAR
9 EMERGENCY KIT
10 CAIRAN RESUSITASI
11 OKSIGEN+KANUL
TANDA TANGAN

KET : Beri tanda bila kondisi baik Mengetahui

Beri tanda X bila kondisi masih buruk setelah dikondisikan,laporkan. Kepala Puskesmas Cukir Penanggung Jawab Ambulance
Dr.Hexawan Tjahya W Atour Rohman