Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOTU KECAMATAN WOTU
Alamat : Jl. Pahlawan Desa Bawalipu Kec.Wotu

BERITA ACARA PENARIKAN BARANG

Pada Hari.......................Tanggal.........Bulan ...........Tahun Dua Ribu Dua Puluh ,yang bertandatangan


dibawah ini :
Nama : Adi Gusno,A.Md.Kep
Nip : 19920529 201903 1 002
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Wotu
Alamat : Wotu
Telah Melakukan penarikan alat kesehatan yang mengandung merkuri
di ....................................................... ........................................dengan spesifikasi sebagai berikut :

NO Nama Alat Kesehatan Merk Type Jumlah Ket

Demikian Berita Acara Ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Adi Gusno,A.Md.Kep ...............................


Nip. 19920529 201903 1 002

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wotu

Suharto,SKM.M.Kes
Nip.19670816 198911 1002

Anda mungkin juga menyukai