LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH

DI UPT PUSKESMAS …………….

BULAN …….

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENYIMPANAN

Tanggal
NO. Kode Limbah Jumlah
Masuk Sumber
Jenis Limbah B3 Masuk Sesuai PP 22 Limbah B3 Limbah B3 Limbah B3
Tahun 2021 Masuk (Kg)
t=0

1 2 3 4 5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL 0
BAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH B3
DI UPT PUSKESMAS …………….
BULAN …….

PANAN KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT PENYIMPANAN SISA

Sisa Limbah B3
Maksimal
Tanggal yang ada di
Penyimpanan s/d Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor Dokumen
tanggal: (t=0 + 90 hr) Keluar B3 (Kg) Penyerahan (No. Manifest Pengiriman) Tempat
Limbah Penyimpanan
atau (t=0 + 365 hari)
(Kg)

7 8
9 10 11 12
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
…………….. , ……………………………..
PENANGGUNG JAWAB,

……………………………………….
Paraf Petugas
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Periode Waktu : (Mis: Januari - Maret 2022)

NO JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH (TON) CATATAN

1 Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius (A337-1) 0.55 Dikirim ke PPLi (Contoh)
2 0 Diolah di Insinerator RSUD I Lagaligo (Contoh)
dst. 0 …………………………………………………
TOTAL (A) 0.55 TON

PERIZINAN LIMBAH B3
NO PERLAKUAN JUMLAH (TON) JENIS LIMBAH YANG DIKELOLA
ADA TIDAK ADA

1 0 1 √
0 2 √
DISIMPAN
0 3 √
0 dst. √
2 DIMANFAATKAN 0
3 DIOLAH 0
4 DITIMBUN 0
5 DISERAHKAN KE PIHAK KE III Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius
0.55 1 (A337-1) √

0 2 √
0 3 √
0 dst. √
6 EXPORT 0
7 PERLAKUAN LAINNYA 0
TOTAL (B) 0.55 TON

RESIDU ©* 0 TON

JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA (D)** 0 TON

TOTAL JUMLAH LIMBAH YANG TERSISA (C+D) 0 TON

KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH B3 SELAMA PERIODE

SKALA WAKTU PENATAAN TON
{[A-(C+D)]/A}*100%

…………….. , ……………………………..
PENANGGUNG JAWAB,

……………………………………….
(Dilengkapi Ttd & Stempel)
Keterangan :
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan oli
bekas dll

** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.