DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

UPT PUSKESMAS KEMANG

J1. Kemang Kiara Rt 01 / 05 Kemang, Telp. 0251- 7538267

KARTU RAWAT JALAN

Nama No. Register Pasien •.................

Tanggal Lahir/Umur •........................................ Nama KK
Alamat Pekerjaan
Jenis Kelamin : L/P No Telp
Riw. Alergi Obat • .......................................
18 17 16 15 14 13 12 11 V 21 22 23 24 25 26 27 28
wawawawa k w o r A Aw 4 kv" kvA ri ra wawd r i r
ANNO P■e PA ii d F^V^W"VA 0 r^VM rd
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 PY

w ),WO■I r
wiwo pro ro ori pr wikIN ri Iffirg
o rA■
iffi r
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

w r n ri♦48 47
37 38
46 45 44 43 42 r♦
41 V 31rf 32 33 ir ro
34 35 36

TGL/ Pemeriksaan Pemeriksaan Pengobatan/ TTD &

Diagnosa
JAM Subjektif/Anamnesa Objektif Nasihat Nama Jelas