ASESMEN TAMBAHAN PERIODONTOLOGI

Nama : No. Rekam Medik :

Tanggal Lahir : No. Daftar Perio :
Jenis Kelamin : Konsul dari :
No. Telp : Tanggal Pemeriksaan :
Alamat : Operator :

Keluhan utama :
Anamnesis :

Riwayat sistemik dan konsumsi obat:

Tekanan Darah : mmHg TB/BB : cm / kg
☐ Diabetes, kadar HbA1c %, pada tanggal GDS/GDP/G2JPP : mg/dL
☐ Bukan perokok ☐ Mantan perokok, berhenti sejak ☐ Perokok batang/hari, sejak
Jenis rokok:

STATUS PRAESENS
Keadaan umum :
Ekstra oral :
Intra oral :
Skor Plak : % BoP : % Indeks Kalkulus :

Keadaan Gingiva Oklusi Artikulasi Abrasi Abfraksi Atrisi

RA Kanan

RA Median

RA Kiri

RB Kanan

RB Median

RB Kiri

KETERANGAN:
PD Probing Depth CAL Clinical Attachment Loss
GM Gingival Margin Tikon Titik kontak
Poket Biru KM Karies mesial
Margin Gingiva Merah KD Karies distal
Prognosis: Excellent to good Biru KO Karies oklusal
Prognosis: Fair Hijau Am / GIC / RK Amalgam / GIC / Komposit
Prognosis: Poor Kuning In / On Inlay / Onlay
Prognosis: Questionable Merah A Anomali
Prognosis: Hopeless Hitam F Fraktur
X Gigi hilang Ab Abrasi
SA Sisa akar Abf Abfraksi
Im Implan At Atrisi
GT Gigi tiruan E Erosi
J Jembatan MT Mahkota tiruan
 Operator : ____________________ Tanggal Pemeriksaan : __________________
STATUS LOKALIS RAHANG ATAS
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Mobilitas
Trauma
Malposisi
Tikon
Vitalitas
PD
GM
CAL
BOP
Plak
Kalkulus
Furkasi

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
PD
GM
CAL
BOP
Plak
Kalkulus
Furkasi

STATUS LOKALIS RAHANG BAWAH

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Mobilitas
Trauma
Malposisi
Tikon
Vitalitas
PD
GM
CAL
BOP
Plak
Kalkulus
Furkasi

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
PD
GM
CAL
BOP
Plak
Kalkulus
Furkasi
GAMBARAN KLINIS

GAMBARAN RADIOGRAF

DIAGNOSIS

PROGNOSIS

RENCANA PERAWATAN

Tanggal:
DPJP
 KONTROL PLAK
Nama Pasien : (L/P) No. Rekam Medik :
Tanggal Lahir : Operator :
Tanggal Pemeriksaan :

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
BUKAL
Plak
Kalkulus
PALATAL
Plak
Kalkulus

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
BUKAL
Plak
Kalkulus
PALATAL
Plak
Kalkulus

Skor Plak : % Indeks Kalkulus :

Tanda keradangan :

DPJP :

KONTROL PLAK
Nama Pasien : (L/P) No. Rekam Medik :
Tanggal Lahir : Operator :
Tanggal Pemeriksaan :

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
BUKAL
Plak
Kalkulus
PALATAL
Plak
Kalkulus

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
BUKAL
Plak
Kalkulus
PALATAL
Plak
Kalkulus

Skor Plak : % Indeks Kalkulus :

Tanda keradangan :

DPJP :