FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal Pemeriksaan
No
* No KTP Nama Pasien *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
M
Identitas Peserta

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama Alamat *

erta

Pendidikan Golongan
No Telp/ HP Pekerjaan Status
Terakhir Darah
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

eMail
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
FKTP
a Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker
endiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas Sistol Diastol
Tinggi Fisik dan Buah Alkohol
 IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM) Gula Kolesterol Benjolan Payudara
Badan(CM) Badan(Kg)
riksaan
Rujuk Hasil
FKTP Benjolan Abnormal Riwayat
Gangguan Gangguan Periksa
Payudara Pemeriksaan IVA IVA
Penglihatan Pendengaran
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker

Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3
Curiga Keduanya
DIAGNOSA

Rujuk RS
Diagnosa 4 Diagnosa 5
 Identitas Peserta
No Tempat/Tanggal Jenis diagnosa
Nama Pasien No KTP No BPJS Umur Alamat No HP
Lahir Kelamin
31 MOH JURI 36-9-1960 L KROMPENG HT
32 NURAHIM 63 L SENGARE TALUN HT
33 UMI ZARAH 41 P BATURSARI TALUN DM
34 CASPARI 53 L KROMPENG DM
35 ROPI'I 65 L BATURSARI TALUN DM
36 WINARSIH 40 P KALIREJO TALUN HT
37 ENDANG K 3326055711740001 17-11-1974 P TALUN HT
38 AGUS IMAN 3326050602780003 6/7/1978 L TALUN DM
39 MOH RIDWAN 45 L TALUN DM
40 SIS FITRIANA 43 P TALUN DM
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Identitas Peserta
No Tgl Lahir / Jenis HASIL TES GULA diagnosa
Nama Pasien No KTP No BPJS Umur Kelamin Alamat DARAH

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50