Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITAS

No Tanggal
Pemeriksaan * No Rekam Jenis
Medis No KTP * Nama Pasien * Kelamin *

1 21 February 2019 00001 3604025906880046 Hilda Mardhotillah P

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Serang 19 June 1988 Komp. Pemda Cipocok 087774044102

xxx xxx xxx xxx
 WAWAN

Golongan
No Telp. Rumah Darah Status Pekerjaan Keterangan Merokok

O Menikah Pegawai Negeri Sipil Tidak

xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah

Aktivitas Makan Alkohol Badan Badan Perut Sistol Diastol Sewaktu
Fisik Sayur

Ya Tidak Tidak 158 68 90 120 80 82

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Gula Darah Kolesterol

Arus
Gula Darah Kolesterol Puncak Kadar Tes Benjolan
Puasa Total Trigliserida LDL HDL Ekspirasi Alkohol Amfetamin Abnormal
(APE) Pernafasan Urin Payudara

181 Normal Tidak Ditemukan

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3
IVA

Obesitas
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
NOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat
2019-02-21 00001 3604025906880046 Hilda Mardhotillah 1988-06-19 Komp. Pemda Cipocok
 gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
P 087774044102 7 2 1
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds
2 2 158 68 90 120 80 82
gdp apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprum
2 2 Serang
golongan_dastatus suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl
O Menikah Pegawai Negeri Sipil 181
hdl kadar_alko tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp