Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITAS

Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
 43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP
xxx xxx xxx xxx
 WAWAN

No Telp. Rumah Golongan Status Pekerjaan Keterangan Merokok

Darah
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah

Aktivitas Makan Sistol Diastol
Fisik Sayur Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Gula Darah Kolesterol

Arus
Gula Darah Kolesterol Puncak Kadar Tes Benjolan
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal
Puasa Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3
IVA
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
NOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Darah & Dirujuk
Lengkap Mikroskop
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat
gender telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds
gdp apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahir no_telprum
golongan_dastatus suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl
hdl kadar_alko tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2 fktp