Form Pelayanan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Pandu PTM)

UPTD PUSKESMAS SUKOREJO

Jl. Balung No. 91 Sukorejo Jember
Telp. (0331) 713596 Kodepos 68154

Identitas Pasien Tanggal Pemeriksaan :

Nama : Alamat :
Tanggal lahir : Status Menikah :
NIK : No. Telp :
·         Anamnesa FR PTM *centang pilhan jawaban Ya Tidak
1.     Adakah Riwayat Keluarga yang menderita PTM ( DM, HT, Stroke, PPOK, TB) *lingkari jika ada
2.     Apakah Pasien menderita PTM ( DM, HT, Stroke, PPOK, TB) ( ) ( )
3.     Apakah Konsumsi Gula berlebih (> 4 Sendok makan/hr) ( ) ( )
4.     Apakah Konsumsi Garam berlebih ( >1 Sendok teh/hr) ( ) ( )
5.     Apakah Konsumsi Lemak/Minyak (>5 Sendok makan/hr) ( ) ( )
6.     Apakah anda melakukan aktifitas fisik <30menit/hari atau <150menit/minggu ( ) ( )
7.     Apakah anda mengonsumsi sayur/buah <5 porsi/hari ( ) ( )
8.     Apakah ada benjolan abnormal di payudara? ( ) ( )
9.  Apakah anda merokok? Jika Ya, lanjutkan identifikasi awal merokok ( ) ( )
·         Identifikasi Awal Merokok
a.     Sudah berapa lama anda merokok?/ sejak usia berapa?
b.     Berapa batang perhari jumlah rokok yang dihisap?
c.     Alasan anda merokok?
d.     Adakah anggota keluarga yang merokok?
e.     Apakah anda pernah untuk berupaya berhenti merokok?
f.      Tingkat Adiksi (Ketergantungan) Nikotin? *(0-3 Rendah) (4-6 Sedang) (7-10 tinggi)
g.     Tingkat Mostivasi?
h.     Tingkat kesiapan?
·         Hasil Pemeriksaan Total Nilai SRQ
TB: TD: Untuk Usia >40 th Charta Prediksi PJPD :
BB: GDA: Skor 1-4 RISIKO <5%
LP: Cholesterol: Skor 5-9 RISIKO 5%-<10%
Kadar CO ekspirasi (Co Analyzer): Skor 10-19 RISIKO 10%-<20%
Arus Puncak Ekspirasi (Peakflowmeter): Skor 20-29 RISIKO 20%-<30%
Skor Kuesioner PUMA untuk usia >40 tahun: Skor 30-59 RISIKO >30%

Form Pelayanan Terpadu Penyakit Tidak Menular (Pandu PTM)

UPTD PUSKESMAS SUKOREJO
Jl. Balung No. 91 Sukorejo Jember
Telp. (0331) 713596 Kodepos 68154

Identitas Pasien Tanggal Pemeriksaan:

Nama : Alamat :
Tanggal lahir : Status Menikah :
NIK : No. Telp :
·         Anamnesa FR PTM *centang pilhan jawaban Ya Tidak
1.     Adakah Riwayat Keluarga yang menderita PTM ( DM, HT, Stroke, PPOK, TB) *lingkari jika ada
2.     Apakah Pasien menderita PTM ( DM, HT, Stroke, PPOK, TB) ( ) ( )
3.     Apakah Konsumsi Gula berlebih (> 4 Sendok makan/hr) ( ) ( )
4.     Apakah Konsumsi Garam berlebih ( >1 Sendok teh/hr) ( ) ( )
5.     Apakah Konsumsi Lemak/Minyak (>5 Sendok makan/hr) ( ) ( )
6.     Apakah anda melakukan aktifitas fisik <30menit/hari atau <150menit/minggu ( ) ( )
7.     Apakah anda mengonsumsi sayur/buah <5 porsi/hari ( ) ( )
8.     Apakah ada benjolan abnormal di payudara? ( ) ( )
9.  Apakah anda merokok? Jika Ya, lanjutkan identifikasi awal merokok ( ) ( )
·         Identifikasi Awal Merokok
a.     Sudah berapa lama anda merokok?/ sejak usia berapa?
b.     Berapa batang perhari jumlah rokok yang dihisap?
c.     Alasan anda merokok?
d.     Adakah anggota keluarga yang merokok?
e.     Apakah anda pernah untuk berupaya berhenti merokok?
f.      Tingkat Adiksi (Ketergantungan) Nikotin? *(0-3 Rendah) (4-6 Sedang) (7-10 tinggi)
g.     Tingkat Mostivasi?
h.     Tingkat kesiapan?
·         Hasil Pemeriksaan
TB: TD: Untuk Usia >40 th Charta Prediksi PJPD :
BB: GDA: Skor 1-4 RISIKO <5%
LP: Cholesterol: Skor 5-9 RISIKO 5%-<10%
Kadar CO ekspirasi (Co Analyzer): Skor 10-19 RISIKO 10%-<20%
Arus Puncak Ekspirasi (Peakflowmeter): Skor 20-29 RISIKO 20%-<30%
Skor Kuesioner PUMA untuk usia >40 tahun: Skor 30-59 RISIKO >30%
 FORM SKRINING PANDU PTM

Identitas Pasien
Nama : Alamat :
Tanggal lahir : Status Menikah :
NIK : No. Telp :
Pekerjaan : Tanggal Pemeriksaan:

Anamnesa FR PTM *centang pilIhan jawaban Ya Tidak Ket.

1. Adakah Riwayat Keluarga yang menderita PTM ( DM, HT, Stroke, PPOK, TB)? ( ) ( )
2. Apakah Pasien menderita PTM (DM, HT, Stroke, PPOK, TB, Asma, Thalasemia)? ( ) ( )
3. Apakah Konsumsi Gula berlebih (> 4 sendok makan/hari)? ( ) ( )
4. Apakah Konsumsi Garam berlebih ( >1 sendok teh/hari)? ( ) ( )
5. Apakah Konsumsi Lemak/Minyak (>5 sendok makan/hari)? ( ) ( )
6. Apakah anda melakukan aktifitas fisik (<30 menit/hari atau <150 menit/minggu)? ( ) ( )
7. Apakah anda mengonsumsi sayur/buah (<5 porsi/hari)? ( ) ( )
8. Apakah ada benjolan abnormal di payudara ? ( ) ( )
9. Apakah anda merokok? Jika Ya, lanjutkan identifikasi awal merokok ( ) ( )

·         Identifikasi Awal Merokok

a. Sudah berapa lama anda merokok?/ Sejak usia berapa? _____ tahun
b. Berapa batang per hari jumlah rokok yang dihisap? ____ batang
c. Alasan anda merokok? __________
d. Adakah anggota keluarga yang merokok? Ya / Tidak
e. Apakah anda pernah untuk berupaya berhenti merokok? Ya / Tidak
f. Tingkat Adiksi (Ketergantungan) Nikotin *(0-3 Rendah)/(4-6 Sedang)/(7-10 Tinggi) ? __________
g. Tingkat Motivasi ? __________
h. Tingkat Kesiapan ? __________

Skor Kuesioner PUMA untuk usia >40 tahun: Total Nilai SRQ :
(Jumlah Jawaban Ya)
Hasil Pemeriksaan
TB: TD: Indera Penglihatan: Indera Pendengaran:
BB: GDA: Visus (Kanan/Kiri) ( | ) Tajam Pendengaran (Kanan/Kiri) (-/-)
LP: Kolesterol: Katarak (Kanan/Kiri) (-/-) Presbikusis (Kanan/Kiri) (-/-)
IMT: Profil Lipid*: Glaukoma (Kanan/Kiri) (-/-) Serumen (Kanan/Kiri) (-/-)
Kadar CO ekspirasi (Co-Analyzer)*: Retinopati (Kanan/Kiri) (-/-) Infeksi Liang Telinga (Kanan/Kiri) (-/-)
Arus Puncak Ekspirasi (Peakflow/Spiro)*:

EKG* ( ) Hasil: Untuk Usia >40 th Charta Prediksi PJPD*:

SADANIS* ( ) Hasil: Skor 1-4 RISIKO <5%
IVA* ( ) Hasil: Skor 5-9 RISIKO 5%-<10%
LAB LAIN* ( ) Hasil: Skor 10-19 RISIKO 10%-<20%
Skor 20-29 RISIKO 20%-<30%
KESIMPULAN: Skor 30-59 RISIKO >30%
(Penilaian Dokter)

TATALAKSANA:
( ) EDUKASI: ( ) TERAPI:

( ) RUJUK FKTRL: ( ) TINDAKAN:

TTD PETUGAS

(_________________________________)