Lampiran 2

Nama Puskesmas/FKTP :

FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM P

BULAN JANUARI TAHUN 2022

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2 asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

5
<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
8
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
 2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total
0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
LASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
BULAN JANUARI TAHUN 2022

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

0 0 0

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Lampiran 2
Nama Puskesmas/FKTP :

FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM P

BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2 asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

5
<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
8
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
 2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total
0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
LASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

0 0 0

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Lampiran 2
Nama Puskesmas/FKTP :

FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM P

BULAN MARET TAHUN 2022

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2 asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

5
<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
8
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
 2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total
0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
LASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
BULAN MARET TAHUN 2022

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

0 0 0

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Lampiran 2
Nama Puskesmas/FKTP :

FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM P

BULAN APRIL TAHUN 2022

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2 asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

5
<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
8
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
 2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total
0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
LASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
BULAN APRIL TAHUN 2022

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

0 0 0

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Lampiran 2
Nama Puskesmas/FKTP :

FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM P

BULAN MEI TAHUN 2022

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2 asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

5
<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
8
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
 2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total
0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
LASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
BULAN MEI TAHUN 2022

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

0 0 0

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Lampiran 2
Nama Puskesmas/FKTP :

FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM P

BULAN JUNI TAHUN 2022

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2 asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

5
<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
8
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
 2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total
0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
LASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
BULAN JUNI TAHUN 2022

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

0 0 0

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Lampiran 2
Nama Puskesmas/FKTP :

FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM P

BULAN JULI TAHUN 2022

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2 asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

5
<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
8
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
 2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total
0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
LASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
BULAN JULI TAHUN 2022

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

0 0 0

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Lampiran 2
Nama Puskesmas/FKTP :

FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM P

BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2 asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

5
<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
8
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
 2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total
0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
LASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
ULAN AGUSTUS TAHUN 2022

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

0 0 0

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Lampiran 2
Nama Puskesmas/FKTP :

FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM P

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2022

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2 asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

5
<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
8
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
 2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total
0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
LASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
ULAN SEPTEMBER TAHUN 2022

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

0 0 0

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Lampiran 2
Nama Puskesmas/FKTP :

FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM P

BULAN OKTOBER TAHUN 2022

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2 asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

5
<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
8
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
 2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total
0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
LASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
ULAN OKTOBER TAHUN 2022

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

0 0 0

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Lampiran 2
Nama Puskesmas/FKTP :

FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM P

BULAN NOVEMBER TAHUN 2022

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2 asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

5
<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
8
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
 2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total
0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
LASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
ULAN NOVEMBER TAHUN 2022

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

0 0 0

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Lampiran 2
Nama Puskesmas/FKTP :

FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM P

BULAN DESEMBER TAHUN 2022

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2 asin/ garam >1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

5
<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?

6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?

Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ?

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
8
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
 2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki

2 Perempuan

Total
0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang

mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
LASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
ULAN DESEMBER TAHUN 2022

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

0 0 0

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
Lampiran 2
Nama Puskesmas/FKTP :

FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM P

BULAN JAN-DES TAHUN 2022

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun 0 0

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual
0
Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :
15-29 tahun 0 0
3
30-59 tahun 0 0
≥60 tahun 0 0

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
Apakah Anda Mengonsumsi makanan
1 manis/gula tambahan > 4 sendok makan
sehari? 0 0

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan

2 asin/ garam >1 sendok teh/hari?
0 0

Apakah Anda mengonsumsi makanan

3 berlemak/ berminyak/digoreng/ ditumis
>5 sendok makan/hari?
0 0
4 Apakah Anda merokok? 0 0

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan

5
<30 menit/hari atau <150 menit/minggu?
0 0
6 Apakah Anda memiliki BB berlebih? 0 0
Apakah Anda mengonsumsi sayur dan
7
buah <5 porsi/hari ? 0 0

(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50

tahun)
8
Apakah Anda sudah menikah atau
pernah melakukan hubungan seksual ?
0 0

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi 0 0
 2 Kadar Gula Darah Tinggi 0 0
3 Obesitas 0 0
4 Obesitas Sentral 0 0
5 Inspekulo 0
6 Pemeriksaan IVA 0
7 Pemeriksaan SADANIS 0
8 Hb 0 0

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%

1 Laki- Laki 0 0
2 Perempuan 0 0
Total
0 0

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia

Laki-Laki Perempuan

1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

0 0

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50

2 tahun atau sudah menikah/pernah
melakukan hubungan seksual
0
Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang
mendapat Pandu PTM :
3 15-29 tahun 0 0
30-59 tahun 0 0
≥60 tahun 0 0

F. Proporsi Penyandang PTM

Jumlah pengunjung yang mendapat 15-29 tahun
No.
Pandu PTM Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi 0 0
2 Penyakit Jantung 0 0
3 DM 0 0
4 Asma 0 0
5 PPOK 0 0
6 Kanker leher rahim 0 0
7 Kanker payudara 0 0
8 …… (tuliskan) 0 0
9 …… (tuliskan) 0 0
LASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM PUSKESMAS
BULAN JAN-DES TAHUN 2022

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
0 0
 0 0
0 0
0 0
0
0
0
0 0

Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM Jenis Intervensi

yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0