LAPORAN PANDU PTM PUSKESMAS

BULAN TAHUN 2023

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun
Jumlah pengunjung wanita usia 30-50 tahun atau
2 sudah menikah/pernah melakukan hubungan
seksual
Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :
15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko Tidak Berisiko
No. Faktor Risiko PTM
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

Apakah Anda Mengonsumsi makanan manis/gula

1
tambahan > 4 sendok makan sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan asin/ garam

2
>1 sendok teh/hari?
Apakah Anda mengonsumsi makanan berlemak/
3 berminyak/digoreng/ ditumis >5 sendok
makan/hari?
4 Apakah Anda merokok?
Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan <30
5
menit/hari atau <150 menit/minggu?
6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?
Apakah Anda mengonsumsi sayur dan buah <5
7
porsi/hari ?
 (Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50 tahun)
8 Apakah Anda sudah menikah atau pernah
melakukan hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal Tidak Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat Risiko
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10% 10% - < 20% 20% - < 30% > 30%
1 Laki- Laki
2 Perempuan
Total

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Diberikan Intervensi sesuai FR
Memiliki FR PTM Jenis Intervensi yang
No. Usia PTM
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan dilakukan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun
Jumlah pengunjung wanita usia 30-50 tahun atau
2 sudah menikah/pernah melakukan hubungan
seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat

Pandu PTM :
3
 3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

15-29 tahun 30-59 tahun ≥60 tahun
No. Jumlah pengunjung yang mendapat Pandu PTM
Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)