No.

Responden :

Tgl.Wawancara :

KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERILAKU PEMANFAATAN

POS PEMBINAAN TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR (POSBINDU
PTM) DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAWONASA KOTA MANADO

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

1. Isilah identitas anda terlebih dahulu
2. Baca dan pahami baik-baik setiap pertanyaan yang ada
3. Pilihlah jawaban dengan memberi tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai
4. Untuk kerjasama dan perhatiannya, peneliti mengucapkan terima kasih

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Inisial Responden :…………………
Umur :………….Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA
4. D III 5. S1
Pekerjaan : 1. PNS 2. Wiraswasta 3. Tidak Bekerja

B. Pengetahuan

No Pernyataan Benar Salah

1 Apakah Posbindu dibentuk untuk mendeteksi dini
penyakit tidak menular
2 Apakah orang yang sehat merupakan salah satu sasaran
Posbindu PTM
3 Apakah pengukuran berat badan dan pemeriksaan
tekanan darah merupakan kegiatan apa yang rutin
dilakukan di Posbindu PTM
4 Apakah Posbindu PTM dilakukan setiap sebulan sekali
5 Apakah penyakit tidak menular dapat menimbulkan
komplikasi
6 Apakah hipertensi dan diabetes melitus merupakan
salah satu jenis penyakit tidak menular
7 Apakah merokok merupakan salah satu penyebab
penyakit tidak menular
8 Apakah dengan rajin berolahraga dapat menurukan
kemungkinan terkena penyakit tidak menular
C. Dukungan Kader

No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah kader kesehatan pernah memberikan
informasi tentang apa itu Posbindu PTM ?
2 Apakah kader kesehatan pernah memberikan
informasi/penyuluhan tentang adanya program
Posbindu PTM
3 Apakah kader kesehatan pernah melakukan
penyuluhan tentang bahaya penyakit tidak menular
4 Apakah kader kesehatan pernah melakukan
penyuluhan tentang faktor risiko penyakit tidak
menular
5 Apakah kader kesehatan pernah menyelenggarakan
kegiatan untuk mencegah faktor risiko penyakit tidak
menular

D. Dukungan Keluarga

No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah keluarga pernah memberikan informasi
tentang apa itu Posbindu PTM ?
2 Apakah keluarga anda pernah memberikan
informasi/penyuluhan tentang adanya program
Posbindu PTM
3 Apakah keluarga anda pernah menyarankan untuk
datang ke posbindu
4 Apakah keluarga Anda pernah mengantar Anda ke
tempat Posbindu PTM
5 Apakah anggota keluarga Anda memanfaatkan
Posbindu PTM

E. Perilaku Pemanfaatan

1. Apakah Anda pernah memanfaatkan Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas

Wawonasa 6 bulan terakhir ini ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apakah Anda rutin mengunjungi Posbindu PTM setiap bulannya ?
a. Ya b. Tidak
3. Jenis pelayanan apa saja yang Anda dapatkan di Posbindu PTM ?

Pengukuran berat badan Pemeriksaan tekanan darah

Pengukuran tinggi badan Penyuluhan/Konseling
Pengukuran lingkar perut
4. Apakah Anda merasakan Posbindu PTM bermanfaat ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah Anda merasakan perubahan dalam kesehatan setelah mengikuti
Posbindu PTM ?
a. Ya b. Tidak
6. Kapan terakhir Anda memanfaatkan Posbindu PTM ?
Jawaban :
7. Jika Tidak, apa alasan Anda tidak memanfaatkan Posbindu PTM ?
Jawaban :