KUESIONER

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PROGRAM

PTM - POSBINDU

DI PUSKESMAS BANGIL TAHUN 2016

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ).

Nama Respondean : ....................................................
Umur : .................................................... Tahun.
Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan.
Pendidikan Terakhir : 1. S2 – Keatas 5. SLTP.
2. S1 6. SD
3. D1- D3- D4 7. Tidak Sekolah
4. SLTA
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4.Pelajar/mahasisw
2. Pegawai Swasta 5.Buruh/Petani
3. Wiraswasta

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA.

Nama :............................................................
NIP / Data Lain :............................................................

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PROGRAM PTM-POSBINDU

1. Apakah Masyarakat mengetahui PTM-Posbindu ?
a) Ya
b) Tidak
2. Apakah Masyarakat mengetahui di tujuan di adakan posyandu PTM- Posbindu ?
a) Ya
b) Tidak
3. Apakah Masyarakat mengetahui kegiatan – kegiatan yang di lakukan selama
posyandu PTM-Posbindu ?
a) Ya
b) Tidak
4. Apakah Masyarakat mengetahui manfaat di adakan kegiatan posyandu PTM-
Posbundu ?
a) Ya
b) Tidak
5. Apakah Masyarakat mengetahui tindakan apa yang akan di lakukan apabila ada
kelainan yang terjadi pada diri – sendiri ?
a) Ya
b) Tidak

Responden
ttd