PUSKESMAS MARISA

KARTU KONTROL
PROLANIS (PROGRAM PENGELOLAAN
PENYAKIT KRONIS)
DIABETES MELITUS (DM)/KENCING MANIS
TIPE I / II
NOMOR
KARTU
ASKES
:...................................................
NAMA
:...................................................
JENIS KELAMIN
:...................................................
TEMPAT/TGL
LAHIR
:...................................................
PEKERJAAN
:..........................................
.........
ALAMAT
RUMAH
:...................................................
NOMOR
TELPON/HP
:...................................................
EMAIL
:..........................................
.........

INGAT :
1. MENJAGA POLA HIDUP SEHAT
2. MENGATUR
POLA
MAKAN
SESUAI TAKARAN NILAI GIZI
YANG DITENTUKAN DOKTER
3. MENJAGA BERAT BADAN IDEAL
4. RAJIN BEROLAHRAGA
5. RAJIN
MENGONTROL
GULA
DARAH
6. MENJALANKAN
KETAATAN

PEMANTAUAN
KESEHATAN

PEMANTAUAN
KESEHATAN

HA
RI/T
GL

HA
RI/T
GL

ANAMNESA, PEM FISIK,

PEM PENUNJANG

TERAPI/
ANJURAN

ANAMNESA, PEM FISIK,

PEM PENUNJANG

TERAPI/
ANJURAN