PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN
JIWA

By : FIRMAWATI. S.Kep, NS

FORMAT PENGKAJIAN
Ruang Rawat :......... Tanggal Rawat :.
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
:
(L/P)
Tgl Pengkajian :
Umur
:
No.Rekam Medik
:
II. ALASAN MASUK
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak berhasi
3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1,2,3

:

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak
Hubungan Keluarga Gejala
Riwayat
pengobatan/perawatan
------------------------ ----------- ----------------------------------------------------- ----------- ------------------------------Masalah Keperawatan : ------------------------------------------------------------5. Pengalam masa lalu yang tidak menyenangkan
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IV. FISIK
1. Tanda Vital TD :____ N : ____
S :_____
P : ____
2. Ukuran TB :____ BB : ____ Turun Naik
3. Keluhan fisik Ya Tidak
jelaskan : ________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : _______________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
2. Konsep Diri :
a. Citra Tubuh :________________________________________
b. Identitas
: ________________________________________
c. Peran
:________________________________________
d. Ideal Diri
:________________________________________
e. Harga Diri : ________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat : ________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan :
b. Kegiatan ibadah
:

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tdk rapi Penggunaan pakaian penggunaan
tdk
sesuai berpakaian tdk seperti
biasanya
Jelaskan :
. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren Apatis
Lambat
Membisu Tidak mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan :
_________________________________________________
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
_________________________________________________

4. Alam Perasaan
Sedih
Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
5. Afek
Datar
Tumpul Labil
Tidak sesuai
Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
6. Interaksi selama wawancara
bermusuhan
Tdk kooperatif
Mudah tersinggung
kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran penglihatan
Perabaan Pengecapan
Penghidu
Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

8. Proses pikir
sirkumstansial Tangensial kehilangan
asosiasi
flight of ideas Blocking pulangan pbcraaan
Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
9. Isi pikir
Obsesi fobia
hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
waham
agama somatik kebesaran curiga
nihilistik
sisip pikir Siar pikir kontrol pikir
Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________
10. Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi Stupor
Disorientasi
waktu Tempat Orang
Jelaskan : _________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

11. Memori
Gangguan daya ingat j. pjg Gangguan daya ingat j.Pend
G3 daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan : _________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tdk mampu bkonsentrasi tdk mampu
bhitung scr sderhana
Jelaskan : _________________________________________________
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
_________________________________________________
14. daya tilik Diri
mengingkari penyakit yg d derita
menyalahkan hal-hal
di luar dirinya
Jelaskan _________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. MAKAN
Bantuan minimal Bantuan total
2. Defekasi / berkemih
bantuan minimal bantuan sosial
3. Mandi
bantuan minimal bantuan sosial
4. Berpakaian / berhias
bantuan minimal bantuan sosial
5. Istirahat dan tidur
tdr siang lama : ______ s/d ________
tdr mlm lama : ______ s/d ________
Aktivitas sebelum / setelah tdr : ______ s/d ________
6. Penggunaan obat
bantuan minimal bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
ya Tidak
perawatan lanjutan

sistem pendukung

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
mempersiapkan makanan

menjaga kerapian rumah

mencuci pakaian

mengatur keuagan

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain lain

VIII. MEKANISME KOPING

AdaptifMaladaptif
bicara dgn org lain minum alkohol
Mampu menyelesaikan mslh Reaksi lmbt/blbhn
Teknik relokasi Bekerja berlebihan Aktivitas konstruktif
Menghindar Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

masalah dgn dukungan kelompok, uraikan
masalah berhubungan dgn lingkungan, uraikan
masalah dengan pendidikan, uraikan
masalah dengan pekerjaan, uraikan
masalah dengan perumahan, uraikan
masalah dengan ekonomi
masalah dengan pelayanan kesehatan
masalah lainnya
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis medik :
Terapi medik :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

___________________________
__________________________
___________________________
__________________________
___________________________
__________________________
___________________________
__________________________
___________________________
__________________________
___________________________
__________________________
XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________