FORMULIR DATA SKRINING TERINTEGRASI

UPTD PUSKESMAS LEUWISARI

Tanggal Pemeriksaan :

Lokasi : Puskesmas /.................................

No KTP/NIK :

No KK :

No BPJS/KIS/ Faskes :...................................................../ Faskes............................................

Nama Lengkap (sesuai KTP) :

Tanggal Lahir :

Alamat ( sesuai KTP) :

No.HP :

Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/Diploma IV/Strata

Pekerjaan : TNI/Polri/Karyawan Swasta/PNS/IRT/Lainnya

Status : Belum Menikah/Menikah/Janda/Duda

Nama Suami / Orang Tua :

Riwayat PTM pada Keluarga (√):

DM Hypertensi Jantung Stroke Asma

Kanker Kholesterol Ginjal Benjolan Payudara

Riwayat PTM pada Diri Sendiri (√):

DM Hypertensi Jantung Stroke Asma

Kanker Kholesterol Ginjal Benjolan Payudara

Riwayat PM (√) :

Hepatitis TBC Lainnya :...................

DAFTAR TILIK SKRINING

No Bagian Tanda Tangan Petugas

1 Skrining TBC
2 Skrining HIV
3 Skrining Status Imunisasi TT bagi WUS (15 – 49 th) dan
kondisi Psikis saat pemeriksaan
4 Skrining PTM dan Pemeriksaan Fisik
5 Skrining Resiko Jatuh
1. SKRINING TBC (√)

No Gejala TBC Y T Ket

1 Batuk berdahak > 2 minggu
2 Batuk darah
3 Demam hilang timbul >1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktivitas
5 Penurunan BB tanpa penyebab yang jelas
6 Sesak Nafas dan Nyeri Dada
7 Pernah minum OAT sebelumnya(contohnya)
8 Adakah keluarga/tetangga yang pernah sakit TB atau pengobatan paru lama
Kesimpulan : Dokter/PJ TB

*Terduga/ Bukan Terduga (coret yang tidak perlu) (.................................)

*Lanjutkan pengisian form TB 05 dan Pemeriksaan sputum *Lanjutkan ke form Rujukan

2. SKRINING HIV
No Pertanyaan Ya,kapan T
1 Pernah tes HIV sebelumnya
2 Hubungan seks vaginal beresiko
3 Hubungan seks anal beresiko
4 Bergantian peralatan suntik
5 Apakah anda pernah menerima transfusi darah?
6 Transmisi ibu ke anak
7 Kesediaan untuk tes
8 Adakah keluarga/tetangga yang pernah sakit TB atau pengobatan paru
lama
Petugas HIV

(.....................................)
3. Skrining Status Imunisasi TT/Td Wanita Usia Subur (15-39 Tahun)
a. Apabila data imunisasi saat bayi tercatat pada kartu imunisasi atau buku KIA
makariwayat imunisasi TT pada bayi dapat diperhitungkan. 
b. b. Bila hanya berdasarkan ingatan, maka penapisans dapat dimulai dengan imunisasi
saat BIAS untuk WUS yang lahir pada dan setelah tahun 1977. Umur yang lahirsebelum tahun
1977 langsung dimulai dengan pertanyaan imunisasi saat catin dan hamil.
No Riwayat Imunisasi TT Pernah / Tidak mendapatkan imunisasi TT Kesimpulan status
imunisasi
Riwayat BIAS untuk WUS yang lahir setelah tahun 1977
2 Saat SD Ya/Tidak Status T...........
3 Calon Pengantin Ya/Tidak Status T...........
4 Setelah Menikah Ya/Tidak Status T...........
5 Saat Hamil anak ke 1 Ya/Tidak Status T...........
6 Saat Hamil anak ke 2 Ya/Tidak Status T...........
7 Saat Hamil anak ke 3 Ya/Tidak Status T...........
8 Status imunisasi sekarang (Total Imunisasi) Status T...........
Juka tidak lengkap,lanjutkan ke form SOAP pemberian imunisasi Petugas
 (...............................)

4.SKRINING PTM
No Faktor Resiko Ya Tidak
1 Merokok (aktif/pasif)
2 Kurang aktifitas fisik seminggu 3x
3 Konsumsi sayur buah (5 porsi sehari)
4 Konsumsi alkohol

Pemeriksaan Fisik
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Masalah
1 Tekanan Darah mmHg Sistole = < 140 Normal
mmHg Tinggi
Diastole= < 90
mmHg
2 Tinggi Badan Cm Cm
3 Berat Badan Kg
4 IMT Normal : 23 Normal
Lebih : 23 – 25 BB Lebih
Obesitas: 25 lebih Obesitas
5 Lingkar Perut Cm L =< 90 cm
P = <80 cm
6 Benjolan pada payudara Ada/Tidak Tidak ada
7 Gangguan Penglihatan Ada/Tidak Tidak ada
8 Gangguan Pendengaran Ada/Tidak Tidak ada

Penanganan yang diberikan : Petugas PTM

- Konseling berhenti merokok
- Konseling Diet Sehat
- Konseling kesehatan indra mata/telinga (...........................................)
- Rujuk

5.SKRINING RESIKO CEDERA/JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi.Apakah pasien tampak
seimbang(sempoyongan /limbung)? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopang saat akan duduk ? Ya Tidak
HASIL :
Tidak Beresiko (tidak ditemukan a & b) Resiko Tinggi(ditemukan a & b)
Resiko Rendah (ditemukan a atau b)
Dilaporkan ke dokter Ya,pada pukul................ Tidak