RM.

02a

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No.........................................................)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………….. Riwayat
Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC...........................x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir? □ Tidak (skor 0)
□ Tidak Ada Penurunan BB (skor 0) □ Ya (skor 1)
□ Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
□ Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB
□ 1 – 5 kg (skor 1) di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
□ 6 – 10 kg (skor 2) Atau
□ 11 – 15 kg (skor 3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama
□ > 15 kg (skor 4) 3 bulan terakhir?
□ Tidak (skor 0)
□ Ya (skor 1)
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
□ Tidak (skor 0) dalam seminggu terakhir
□ Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
□ Tidak (skor 0)
□ Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
 5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX......................) …………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX......................) …………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX......................) …………………………………………………………………………………

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring …………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …………………………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. …………………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
Nama Terang dan Tanda Tangan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Perawat,
Nama Terang dan Tanda Tangan
 CATATAN PERKEMBANGAN No. Rekam Medik :
PASIEN RAWAT JALAN Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No........................................................................)

LEMBAR DOKTER LEMBAR ASUHAN KEPERAWATAN

TANGGAL / ANAMNESA DAN DIAGNOSA & PERENCANAAN Nama & No DATA DIAGNOSA RENCANA PELAKSANAAN EVALUASI NAMA &
JAM PEMERIKSAAN KODE ICD X PELAYANAN Paraf (Subjective – KEPERAWATAN TINDAKAN Paraf
(Subjective – Objective) (Assesment) (Planning) Petugas Objective) (Assesment) (Planning) (Intervensi) (Evaluasi) Petugas