TATA LAKSANA
NO UMUR NO. KARTU
NO NAMA P/L NIK ALAMAT DIAGNOSA OBAT YANG
REGISTER (Tahun) KELUARGA EDUKASI RUJUKAN
DIBERIKAN
1 04031703.6 Halimah p 19 1801184104030011 1801181706160007 Triharjo Skizofrenia CPZ ,THP,HLP Rutin minum obat 5/12/2022
2 040317.5 Madhuri L 33 180118220490006 1801181706160007 Triharjo Skizofrenia CPZ ,THP,HLP Rutin minum obat 5/12/2022
4 06004502.16 Pandini P 29 180118680920002 1801186808920002 Tl burhan, Karang Raja Skizofrenia HLP,THP,RIS Rutin minum obat 0
5 08637.24 Rohim L 43 1801182103780003 1801182203087422 Baru Ranji Skizofrenia HLP,THP,RIS Rutin minum obat 0
6 070628 Ratna sari P 24 1801184707970005 Mekar jaya Skizofrenia HLP, THP,RIS Rutin minum obat 0
7 05016502.18 Agus nanda L 19 180118160800006 tl.mendala karang jaya Skizofrenia RIS, HLP, THP Rutin minum obat 0
8 08637.24 Rohim L 43 1801182103780003 1801182203087422 Baru Ranji Skizofrenia HLP,THP,RIS Rutin minum obat 0
9 05016502.18 Agus nanda L 19 180118160800006 tl.mendala karang jaya Skizofrenia RIS, HLP, THP Rutin minum obat 0
Nomor Kasus Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Lahir Alamat Diagnosis Jiwa Diagnosis Masalah/ Penyakit Tahun Awal
Kelamin Keperawatan Fisik Sakit
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak
Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.
(11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat tindak
kekerasan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gnosis Puskesmas.
0 0 0 0
Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana Pemasungan
(20) (21) Kembali &
Tanggal
PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Keluarga Edukasi Rehabilitasi (22)
Masyarakat Psikososial
0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas Merbau Mataram
Jumlah Desa 0 8
Jumlah Penduduk Bulan
Kabupaten / Kota Lampung Selatan Tahun
Provinsi Lampung Lampung
Jumlah Penderita
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th
No Jenis Penyakit
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
F51 Insomnia
Jumlah Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Merbau Mataram
> 70 Th Total
TOTAL
B L B L
P L P L P L P
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 5 4 9
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 5 4 9
Yang Melapor,
10 6
Bulan : Mei
Tahun : 2022
2
PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA
Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:
Skrining ASSIST
Jumlah Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Risiko
No Penduduk Jumlah Risiko Sedang Jumlah Risiko Tinggi
Rendah Rujukan Assist
di Skrining
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
RAN
GUNA NAPZA
Bulan :
Tahun :
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 15
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
Version
Excel 97-2003