Bulan 0 8

Tahun 2 0 1 8

JUMLAHTOTAL
No. LAPORAN BULANAN KESEHATAN JIWA
L P
I KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien baru di wilayah kerja puskesmas 2 0 2
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas 15 6 21
3 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJ 15 6 21
4 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas 1 2 3
5 Jumlah pasien jiwa yang rujuk ke RS Jiwa 0 1 1
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa 0 1 1
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa 0 0 0
6 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk dari RS Jiwa (dikembalikan) 1 0 1
7 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RS Daerah 0 0 0
a.Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah 0 0 0
b.Jumlah Rawat Inap di RS Daerah 0 0 0
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah 0 0 0
9 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika 1 0 1
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM 0 0 0
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM 1
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa ole P 0 0 0
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader ke 0 0 0
14 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dipasung 0 0 0
15 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dilepas dari pasungan 0 0 0
16 Jumlah gangguan jiwa yang sudah mandiri (Minimal Care) 9 4 13
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan (Partial Care) 6 1 7
18 Jumlah penderita gangguan jiwa tergantung 0 1 1
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal 0 0 0
II DATA KUNJUNGAN
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa 0 0 0
3 Jumlah kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa (PKJM) 0 0 0
4 Jumlah kunjungan
III TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah gampong siaga sehat jiwa (GSSJ) 0 0 1
2 Jumlah kader kesehatan jiwa (KKJ) 2 0 2
3 Jumlah fasilitator perawat kesehatan jiwa 0 0 0
4 Jumlah perawat kesehatan jiwa masyarakat 3 0 3
5 Jumlah dokter mahir kesehatan jiwa (GP+) 0 0 0
6 Jumlah psikiater 0 0 0
7 Jumlah puskesmas 0 0 1
8 Jumlah puskesmas keswamas 0 0 0

Mengetahui Pengelola Laporan

Kepala Puskesmas keswa

JUNI SYAIRI,Amd.keb Putri Yarmanita, S.Psi

Nip : 19830121 200604 2 005
TOTAL
Jumlah Penduduk 4 3 2 5
Jumlah Desa 0 6 Bulan 0 8
Jumlah KK (Kepala Keluarga) Tahun 2 0 1 8
Kecamatan SIMEULUE BARAT
Kabupaten SIMEULUE
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN-KASUS BARU

NO JENIS PENYAKIT Total Jumlah

8-28 Hr 1 Bl< Th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th < 70 Th
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Gangguan Jiwa L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0801/F00 Gangguan Mental Organik
0802/F10 Gangguan Penggunaan NAPZA
0803/F20 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
0804/F23 Gangguan Psikotik Akut
0805/F31 Gangguan Bipolar
0806/F32 Gangguan Depresi
0807/F40 Gangguan Neorotik
0808/F70 Retardasi Mental
0809/ Gangguan Kes. Jiwa Bermula pada Bayi, Anak,
F80-F90 Remaja, dan Perkembangan

0810/G40 Epilipsi
0811 Penyakit Jiwa Lainnya

Jumlah Penyakit
Jumlah Penduduk 4 3 2 5
Jumlah Desa 0 6 Bulan 0 8
Jumlah KK (Kepala Keluarga) Tahun 2 0 1 8
Kecamatan SIMEULUE BARAT
Kabupaten SIMEULUE
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN-KASUS LAMA

NO JENIS PENYAKIT Total Jumlah

8-28 Hr 1 Bl< Th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th < 70 Th
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Gangguan Jiwa L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0801/F00 Gangguan Mental Organik
0802/F10 Gangguan Penggunaan NAPZA
0803/F20 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
0804/F23 Gangguan Psikotik Akut
0805/F31 Gangguan Bipolar
0806/F32 Gangguan Depresi
0807/F40 Gangguan Neorotik
0808/F70 Retardasi Mental
0809/ Gangguan Kes. Jiwa Bermula pada Bayi, Anak,
F80-F90 Remaja, dan Perkembangan
0810/G40 Epilipsi
0811 Penyakit Jiwa Lainnya
Jumlah Penyakit
 REGISTRASI PASIEN BARU

PUSKESMAS : SANGGIRAN
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2018

UMUR KATEGORI
NO. TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA KODE KETERANGAN
L P M B T
1 JUIRDIN L SANGGIRAN M LANSIA
2 L AMABAAN M REMAJA

NOTE : DIISI JIKA ADA PASIEN BARU

 REGISTRASI PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS SANGGIRAN
LAPORAN BULANAN
TAHUN 2018

UMUR TANGGAL KATEGORI

TANGGAL KETERANGAN
NO NAMA PASIEN ALAMAT KEMBALI DIAGNOSA (dirujuk ke)
L P RUJUKAN M B T
DIRUJUK
1 JAYATI P U.HARAPAN 8/28/2018 M POLI JIWA
2
3
4
5
6
7
 REGISTER PASIEN PASUNG

PUSKESMAS :SANGGIRAN
BULAN
JUMLAH PASIEN PASUNG 0
JUMLAH PASIEN LEPAS PASUNG 0
TOTAL PASIEN PASUNG 0

TANGGAL TANGGAL LAMA

NO NAMA PASIEN L P ALAMAT DIAGNOSA JENIS PASUNG RIWAYAT PASUNG KETERANGAN
PASUNG LEPAS PASUNG

1
2
3
4
 REGISTRASI PASIEN KESWA YANG MENINGGAL

PUSKESMAS SANGGIRAN
BULANAN

UMUR KATEGORI
NO. TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT DIAGNOSA KODE KETERANGAN
L P M B T
1
2
3
4
5
6
 REGISTRASI PASIEN KESWA YANG INSIDEN

PUSKESMAS SANGGIRAN
BULANAN AGUSTUS

UMUR NAMA
NO. TANGGAL NAMA ALAMAT DIAGNOSA RIWAYAT INSIDEN JENIS INSIDEN
L P KORBAN
8/28/2018 NORA NOVITA SARI P U.HARAPAN EJEKAN TETANGGA 3 HR LALU JAMBAK RAMBUK

Note :
Kolom diisi jika ada peristiwa yang terjadi namun pelakunya BUKAN PASIEN KESWA yang sudah terdata sebelumnya
TAHUN 2018
BULAN
KECAMATAN SIMEULUE BARAT

STATUS PASIEN JENIS KELAMIN USIA

MODALITAS TERAPI

RAWAT RUMATAN RUMATAN REHABILITASI

NO NO.REG PASIEN BARU PASIEN LAMA L P <12 12-18 19-24 25-40 >40
DETOKIFIKASI JALAN METADON BUPRENOPRIN/ RAWAT INAP
NALOKSON
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH
 STATUS PERKAWINAN PENDIDIKAN
NO KAWIN BELUM KAWIN DUDA/JANDA TIDAK SEKOLAH SD SLTP SMU/SMK AKADEMI PT
17 18 19 20 21 22 23 24 25

Jumlah
 PEKERJAAN NAPZA YANG DIGUNAKAN
TNI/ PEKERJA ANAK LAIN- KANABIS OPIOD SEDATIF
NO PNS POLRI SWASTA WIRASWASTA PELAJAR MAHASISWA BURUH SEKS JALANAN LAIN (GANJA/ (HEROIN/ KOKAIN SHABU EXTAXY HIPNOTIS KETAMIN ALKOHOL DLL
HASIS) MORPHIN)
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
 USIA PERTAMA KALI PAKAI NAPZA DIAGNOSA CARA PAKAI NAPZA
AKIBAT ,
AKIBAT AKIBAT AKIBAT SEDATIF AKIBAT AKIBAT AKIBAT AKIBAT AKIBAT AKIBAT LAIN- IV NON IV BERBAGAI
NO <12 12-18 19-24 25-40 >40 CAMPURAN ORAL HISAP NASAL
ALKOHOL OPIOD KANABIS HIPNOTIK, KOKAIN AMFETAMIN HALUSINO NIKOTIN INHALASI ZAT YANG TAK LAIN INJECTION INJECTION JARUM
ANXILITIKA GEN DIKETAHUI SUNTIK
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
1 √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JML