PENGKAJIAN FISIK DAN

PSIKOLOGIS PADA
PERAWATAN PALIATIF
Ns. Mahanta Qaribi., M.Kep
 PERAN PERAWAT DALAM
PERAWATAN PALIATIF
1. Dapat menerapkan pengetahuan dan ketrampilan
dalam memberikan ASUHAN KEPERAWATAN
2. Menetapkan prioritas asuhan keperawatan, mengelola
secara efektif dan saran-saran untuk meningkatkan
kualitas hidup.
Lanjut…

3. Sebagai narasumber /konselor bagi pasien, keluarga dan komunitas dalam

menghadapai perubahan kesehatan, ketidakmampuan dan kematian
4. Sebagai komunikator yang terpauetik dan pendengar yang baik dalam
memberikan dukungan dan perhatian.
5. Membantu pasien tetap independen sesuai kemampuan mereka, sehingga
kenyamanan terpenuhi serta meningkatkan mutu hidup
 TUJUAN PERAWATAN
PALIATIF
• Menghilangkan nyeri
Adalah dasar dari perawatan paliatif, hal ini sering tidak
dapat diatasi karena
keterbatasan pengertian tentang prinsip tata laksana nyeri
• Menghilangkan beberapa gejala infeksi seperti batuk, panas, nausea,
diare dan gatal kulit
• Mencegah terhadap beberapa masalah kulit seperti dekubitus
• Hidup berkualitas meliputi fisik, sosial dan spiritual
• Dukungan kepada pasien
 PENERAPAN
ASKEP
• PALIATIF
Penanganan gejala dengan obat-
obatan dan atau intervensi non
farmakologis.
•Adanya gangguan psikososial yang
bersumber pada kondisi penyakit pasien,
kepribadian, perkembangan dan latar
belakang kehidupan pribadi pasien,
keluarga, budaya, agama dan
sebagainya.
• Pengkajian gejala dan keluhan pasien merupakan hal sangat
penting, mengingat bahwa gejala maupun keluhan berhubungan
langsung dengan tingkat distress, kualitas hidup dan peluang
untuk pasien bertahan hidup.

• Gejala dan keluhan dapat

berhubungan dengan penyakit itu
sendiri, perawatan dan pengobatan
serta kemungkinan adanya penyakit
penyerta lainnya.

• Berbagai faktor seperti fisik,

psikologis dan spiritual distress dapat
mempengaruhi kualitas hidup pasien
termasuk aspek emosional dan sosial.
 Palliative Care

Pengkajian Pada pasien dengan Pengkajian

penyakit pada tahap
komprehensif lanjut yang disertai multidimensi
gejala dan keluhan

Harus dapat membantu

Pengkajian gejala
mengenal kontribusi berbagai
dan keluhan yang
dimensi terhadap ekspresi
dilakukan dengan
gejala dan keluhan yang
baik
di alami pasien

Perawatan dan
penanganan gejala Pengkajian dapat
atau keluhan dapat membantu dalam
dilakukan secara merencanakan
efektif intervensi
PENGKAJIAN FISIK
PENGKAJIAN FUNGSI FISIK

• Pengkajian fungsi fisik dalam perawatan paliatif

untuk mengetahui kondisi dan status fungsional
pasien secara fisik.

• Penurunan status fungsional memungkinkan

adanya hubungan dengan kondisi nyeri berat yang
tiba-tiba, delirium, dipsneu dengan usaha
minimal, kerusakan saraf yang bersifat
irreversible.

• Pengkajian fungsi fisik harus diintegrasikan

dengan pemahaman mengenai status penyakit
utama, pengontrolan gejala dan keluhan, serta
distress psikososial.
 • Model pengkajian nyeri akan lebih baik
dilakukan saat melakukan wawancara
terkait nyeri yang dialami pasien, karena
terkadang pasien mengalami kesulitan untuk
menjelaskan atau menggambarkan kondisi
nyeri yang dirasakan

• Riwayat pasien, melaporkan atau

menceritakan sendiri tentang nyeri
PENGKAJIAN yang dialami oleh pasien merupakan
standar yang terbaik
NYERI dalam
terutama
mendiagnosis
pada pasien
nyeri
yang
masih mampu berkomunikasi.
KUESIONER NYERI MENGGUNAKAN METODE
SOCRATES
S Site of pain; didaerah mana nyeri dirasakan? Apakah ada nyeri otot atau sendi

Onset; kapan nyeri terjadi, bagaimana nyeri tersebut terjadi, kondisi apa yang memicu
O munculnya nyeri, apakah nyeri berubah dalam kurun waktu selama kejadian

Character; bagaimana tipe nyeri dirasakan? Apakah seperti rasa tertusuk, teriris, gatal, panas atau
C terbakar, tertekan. Bagaimana pola nyerinya apakah nyeri terjadi secara terus menerus atau hilang
timbul

R Radiation; apakah nyeri menyebar kebagian tubuh lain? Daerah apa?

Associated feature; apakah saat nyeri terjadi, kadang disertai dengan gejala yang lain seperti
A mual atau muntah

Timing/ pattern; apakah nyeri semakin parah pada waktu tertentu, apakah nyeri terjadi saat
T melakukan aktifitas seperti bergerak atau BAK

Exacerbating and relieving factors; apa saja yang membuat nyeri semakin buruk atau nyeri
E menjadi lebih berkurang

S Severity; apakah derajat atau skala nyeri mengalami perubahan selama kurun waktu kejadian
 INSTRUMENT PENGKAJIAN NYERI

a. Wong Baker Face Pain Rating

Scale

Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3 tahun

yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka
 INSTRUMENT PENGKAJIAN NYERI

b. Numeric Rating Scale

Dianggap sederhana dan mudah
dimengerti, sensitif terhadap dosis, jenis
kelamin, dan perbeda an etnis.

Kekurangannya adalah keterbata san

pilihan kata untuk menggam- barkan
rasa nyeri, tidak memung- kinkan untuk
membedakan ting- kat nyeri dengan
lebih teliti
 INSTRUMENT PENGKAJIAN NYERI

c. Body Chart
Pengkaji memberikan kesempa tan pada
pasien untuk menetap- kan dan
menunjukkan tempat kejadian nyeri
yang dialami
 PENGKAJIAN ULANG NYERI
RSUP Dr. Sardjito (2012)

• Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif setiap kali

melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
• Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri  1 jam setelah tatalaksana
nyeri, pada pasien yang sadar/ bangun  4 jam atau sesuai jenis dan
onset masing-masing jenis obat, pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan
• Pada pasien nyeri kardiak (jantung) dilakukan pengkajian ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obatan IV
• Pada nyeri akut/ kronik, lakukan pengkajian ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat anti nyeri
PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
 DEPRESI PENYEBAB

Depresi adalah
gangguan suasana • Mengalami peristiwa traumatis
hati (mood) yang • Memiliki penyakit kronik/ serius
di tandai dengan • Mengonsumsi jenis obat tertentu
perasaan sedih • Mempunyai riwayat gangguan
yang mendalam mental lain
dan rasa tidak
peduli.
 Ciri-ciri psikologi seseorang yang
mengalami depresi adalah:
1. Mengalami
kekhawatiran yang
kecemasan danberlebihan
2.Tidak stabil secara emosional
3.Merasa putus asa atau frustasi
CIRI-CIRI SESEORANG
MENGALAMI DEPRESI
Ciri-ciri fisik seseorang yang
mengalami depresi adalah:
1. Selalu merasa lelah dan tak ber
tenaga
2. Mengalami pusing dan
rasa nyeri tanpa penyebab yg
jelas
3. Menurunnya selera makan
 KECEMASAN
Suatu perasaan subjektif mengenai
ketegangan mental yang menggelisahkan
sebagai reaksi umum dari ketidakmampu an
mengatasi suatu masalah atau
tidak adanya rasa aman.
 PENYEBAB
Kecemasan pada pasien terminal meliputi:

Cemas terhadap perpisahan dari orang yang dicintai, rumah atau

pekerjaan

Cemas karena ketidakpastian, menjadi beban

keluarga, kehilangan control terhadap keadaan fisik
CIRI-CIRI MENGALAMI KECEMASAN

Ciri yang • Jari tangan dingin

• Detak jantung makin cepat

bersifat • Berkeringat dingin

• Nafsu makan menurun
fisik • Tidur tidak nyenyak
• Dada sesak

Ciri yang • Ketakutan merasa akan ditimpa

bahaya

bersifat • Tidak dapat memusatkan perhatian

• Tidak tenteram

mental • Ingin lari dari kenyataan

• Kewaspadaan yang tidak jelas
INSTRUMEN PENGKAJIAN KECEMASAN DAN DEPRESI
The Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS)

Skoring:
Kode A: Ansiety 0 – 7  normal
Kode D: Depresi 8 – 10  borderline abnormal
11 – 21  abnormal
PENGKAJIAN DISPNEA

Dispne hanya dapat dirasakan oleh pasien

Pengkajian yang adekuat haruslah berdasarkan pada laporan pasien

terhadap kondisi dispnea yang dialaminya.
PENILAIAN DISPNEA
Penilaian dyspnea terhadap pasien melalui anamnesa meliputi:

1. Tingkat beratnya dispnea

2. Akut atau kronik
3. Frekuensi dipsnea
4. Kualitas dispnea:
kesulitan inspirasi/
ekspirasi
5. Faktor yang memperberat
atau memperingan
 PENILAIAN DISPNEA
Kelainan yang mendasari mungkin dapat diketahui melalui hal-hal berikut ini:

Riwayat penyakit dahulu dan sekarang (penyakit paru/ jantung,

kelemahan neuromuskuler, metastase paru)

Pemeriksaan fisik (bronkokontriksi, efusi pleura, gagal

jantung atau gangguan diafragma)

Pemeriksaan lain (foto toraks, saturasi oksigen dan AGD)

Respon terhadap pengobatan yang diberikan

INSTRUMEN PENGKAJIAN DISPNEA
The Respiratory Distress Observation Scale (RDOS)

• Instrumen mengukur dan menilai tanda-tanda yang konsisten

untuk
ditemukan pada saat dyspnea

•Intensitas dan respon terhadap pengobatan terutama pada pasien yang tidak
mampu melaporkan sendiri kondisi dyspnea yang dialami

•RDOS merupakan instrument pengkajian untuk pasien dewasa

•RDOS tidak dapat digunakan bila pasien mengalami paralisis atau pasien yang
mendapatkan obat agen penghambat neuromuscular
 The Respiratory Distress Observation Scale (RDOS)
Skor
Variabel Total
0 1 2

Denyut nadi per menit < 90 kali/ menit 90 – 109 kali/ menit ≥ 110 kali/ menit

Frekuensi pernafasan per menit ≤ 18 kali/ menit 19 – 30 kali/ menit > 30 kali/ menit

Restlessness: pergerakan yang tidak berm Tidak Kadang-kadang, Melakukan perger

akna melakukan pergera kan akan yang lebih
yang minim sering
Pola pernafasan paradoks; perut bergerak ke Tidak - Tampak ada perge
dalam saat inspirasi rakan perut
Penggunaan otot bantu nafas; klavikula ter- tarik Tidak Sedikit terangkat Nampak jelas tera
ke atas saat inspirasi ngkat
Suara seperti mendengkur diakhir respirasi Tidak - Iya

Cuping hidung Tidak - Iya

Ekspresi ketakutan atau cemas Tidak - Iya

TOTAL

Skor skala berkisar dari 0 menandakan tidak ada kesulitan hingga skor 16 menandakan kesulitan paling parah.
 PENGKAJIAN
FATIGUE
Insert the title of your subtitle Here

Pada pasien kanker stadium

Kelemahan umum/ lanjut, fatigue menjadi gejala
hilang energi atau yang sering dikeluhkan dan
tenaga untuk sebagai penyebab terjadi
melakukan aktifitas kelemahan dan
ringan, atau kelelahan ketidakberdayaan pada
pasien
Beberapa kriteria yang digunakan untuk menetapkan diagnosis fatigue yang berhubungan dengan kanker
yaitu:

Gejala fatigue yang dirasakan hampir setiap hari

dalam waktu 2 minggu terakhir

Menyatakan akan adanya kelemahan yang bersifat

umum atau tungkai terasa berat

Menurunnya motivasi atau keinginan untuk

melakukan kegiatan rutin

Kemampuan berkonsentrasi ataupun perhatian

semakin berkurang

Ditandai dengan reaktif emosional seperti kesedihan,

frustasi dan iritabilitas

Pasien merasa tidak segar saat terbangun dari tidur

atau mengalami insomnia/ hiperinsomnia
 • Beberapa instrumen pengukuran fatigue 
Multidimensional Fatigue Inventory, The Fatigue
Severity, Scale, Visual Analog Scale for Fatigue

• Di tatanan klinik, penggunaan skala rating secara

verbal merupakan metode yang sangat efisien

• Hal-hal yang diperhatikan dalam

melakukan pengkajian fatigue 
derajat fatigue, kapan merasakan
PENGKAJIAN fatigue, durasi kejadian fatigue,
pola harian kondisi
FATIGUE fatigue,
faktor yang dapat meningkatkan
fatigue menjadi parah,
faktor
memperingan fatigue, dampak
fatigue dalam keseharian pasien
VISUAL ANALOG SCALE FOR
FATIGUE

Total skor : Ket.

Ket.
9 – 35  Normal Skor yang diperoleh dalam setiap subskala berkisar dari 4 (tidak ada kelelahan) hingga 20
Skor 1 : sangat tidak setuju
Skor 7 : sangat setuju > 35 – 63  Kelelahan tinggi (kelelahan maksimum)
Beberapa faktor yang dapat mengakibatkan atau mempengaruhi kejadian fatigue yang harus diketahui yaitu:

Usia, status perkawinan, status menopause, income dan jaminan kesehatan

Faktor personal
Status mental dan emosional (depresi, ketakutan, kecemasan, distress dan
konflik)
Faktor psikologis
Budaya dan etnik, situasi atau kondisi kehidupan

Jumlah dan kedekatan atau keterikatan dengan para pendamping, penjaga orang sakit
Faktor yang berhubungan
dengan perawatan Perhatian para petugas kesehatan yang merawat

Stadium/ perkembangan penyakit, penyakit penyerta, anemia, nyeri, dipnea, kontinensia,

pola tidur dan hal yang menghambat tidur
Faktor yang berhubungan
dengan penyakit Perubahan status nutrisi seperti penurunan BB, kakeksia dan ketidakseimbangan
elektrolit

Berbagai efek pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi)

Faktor yang berhubungan
Isu terkait pengobatan (efek samping obat, perubahan sensasi pengecap)
dengan pengobatan
 PENGKAJIAN DELIRIUM

Gambaran umum
Kejadian delirium
Delirium adalah kondisi delirium: kejadian yang
sangat tinggi pada Kejadian delirium di
bingung yang terjadi sifatnya akut dan
kelompok kasus seperti ruang rawat intensif
secara akut dan berfluktuasi,
Kanker dan AIDS masih menjadi kondisi
perubahan kesadaran menurunnya perhatian,
stadium lanjut terutama yang sulit dikenal atau
yang muncul dengan proses fikir yang tidak
pada kondisi sakit dideteksi secara dini
perilaku yang fluktuatif terorganisir, perubahan
terminal
tingkat kesadaran
Gambaran Klinis Delirium
• Adanya perubahan tingkat kesadaran dan kewaspadaan
• Adanya perubahan tingkat perhatian
• Gejala terkait mood seperti mood labil/ depresi
• Terjadinya peningkatan/ perubahan aktifitas motorik

• Secara klinis kejadiannya dapat berlangsung secara cepat dan berfluktuasi dan timbulnya
gejala tiba-tiba
• Terjadi disorientasi
• Gangguan persepsi seperti halusinansi, ilusi atau delusi

• Perubahan kognitif seperti gangguan memori, gangguan atau perubahan bahasan, disfungsi
visual-spasial
• Terjadinya perubahan siklus tidur dan terjaga
• Berbicara dengan tidak koheren, proses pikir tidak terstruktur dan teroganisis baik
Instrumen Pengkajian Delirium
The Nursing Delirium Screening Scale
Instrumen Pengkajian Delirium
The Confusion Assesment Method (CAM)
Instrumen yang didesain untuk tenaga kesehatan non psikiatri untuk mengidentifikasi dan
mengenal delirium