PENGKAJIAN FISIK DAN

PSIKOLOGIS PADA
PASIEN TERMINAL

Malisa Ariani, Ns., M.Kep

Nursing, Health Faculty
Sari Mulia University
 TUJUAN PERAWATAN PALIATIF

• Menghilangkan nyeri
Adalah dasar dari perawatan paliatif, hal ini sering tidak dapat diatasi karena keterbata
san pengertian tentang prinsip tata laksana nyeri
• Menghilangkan beberapa gejala infeksi seperti batuk, panas, nausea,
diare dan gatal kulit
• Mencegah terhadap beberapa masalah kulit seperti decubitus
• Hidup berkualitas meliputi fisik, social dan spiritual
• Dukungan kepada pasien
 PENERAPAN
ASKEP PALIATIF
• Penanganan gejala dengan obat-
obatan dan atau intervensi non
farmakologis.
• Adanya gangguan psikososial yang
bersumber pada kondisi penyakit
pasien, kepribadian, perkembangan
dan latar belakang kehidupan pribadi
pasien, keluarga, budaya, agama
dan sebagainya.
“Pengkajian gejala dan keluhan pasien merupakan hal sangat
penting, mengingat bahwa gejala maupun keluhan
berhubungan langsung dengan tingkat distress, kualitas hidup
dan peluang untuk pasien bertahan hidup”.

“Berbagai faktor seperti fisik,

psikologis dan spiritual distress
dapat mempengaruhi kualitas hidup
pasien termasuk aspek emosional
dan sosial”
PENGKAJIAN FISIK
PENGKAJIAN FUNGSI FISIK

• Pengkajian fungsi fisik dalam perawatan

paliatif untuk mengetahui kondisi dan status
fungsional pasien secara fisik.

• Penurunan status fungsional memungkinkan

adanya hubungan dengan kondisi nyeri berat
yang tiba-tiba, delirium, dipsneu dengan
usaha minimal, kerusakan saraf yang bersifat
irreversible.

• Pengkajian fungsi fisik harus diintegrasikan

dengan pemahaman mengenai status
penyakit utama, pengontrolan gejala dan
keluhan, serta distress psikososial.
 • Model pengkajian nyeri akan lebih baik
dilakukan saat melakukan wawancara
terkait nyeri yang dialami pasien, karena
terkadang pasien mengalami kesulitan
untuk menjelaskan atau menggambarkan
kondisi nyeri yang dirasakan

• Riwayat pasien, melaporkan atau

menceritakan sendiri tentang
PENGKAJIAN nyeri yang dialami oleh pasien
merupakan standar yang terbaik
NYERI dalam mendiagnosis
terutama pada pasien yang
nyeri

masih mampu berkomunikasi.

 INSTRUMENT PENGKAJIAN NYERI

a. Wong Baker Face Pain Rating Scale

Digunakan pada pasien dewasa

dan anak >3 tahun yang tidak
dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka
 INSTRUMENT PENGKAJIAN NYERI

b. Numeric Rating Scale

Dianggap sederhana dan mudah
dimengerti, sensitif terhadap
dosis, jenis kelamin, dan perbeda
an etnis.

Kekurangannya adalah keterbata

san pilihan kata untuk menggam-
barkan rasa nyeri, tidak memung-
kinkan untuk membedakan ting-
kat nyeri dengan lebih teliti
 INSTRUMENT PENGKAJIAN NYERI

c. Body Chart
Pengkajian memberikan kesempa
tan pada pasien untuk menetap-
kan dan menunjukkan tempat
kejadian nyeri yang dialami
 INSTRUMENT PENGKAJIAN NYERI

d. The Brief Pain Inventory (BPI)

Kuesioner medis yang digunakan
untuk menilai nyeri. Awalnya digu
nakan untuk mengassess nyeri
kanker, namun sudah divalidasi
juga untuk assessment nyeri
kronik.
 INSTRUMENT PENGKAJIAN NYERI

e. Comfort Scale
Menilai derajat sedasi yang diberi
kan pada pasien anak dan
dewasa yang dirawat di ruang
intensif/ kamar operasi/ rawat
inap
 PENGKAJIAN ULANG NYERI
RSUP Dr. Sardjito (2012)

• Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan

pemeriksaan fisik pada pasien
• Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri → 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, pada pasien yang sadar/ bangun → 4 jam atau sesuai jenis dan
onset masing-masing jenis obat, pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan
• Pada pasien nyeri kardiak (jantung) dilakukan pengkajian ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obatan IV
• Pada nyeri akut/ kronik, lakukan pengkajian ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat anti nyeri
 PENGKAJIAN DISPNEA

Dispneu hanya dapat dirasakan oleh pasien

Pengkajian yang adekuat haruslah berdasarkan pada laporan pasien

terhadap kondisi dipsnea yang dialaminya.
 PENILAIAN DISPNEA
Penilaia dyspnea terhadap pasien melalui anamnesa meliputi:

1. Tingkat beratnya dispnea

2. Akut atau kronik
3. Frekuensi dipsnea
4. Kualitas dispnea: kesulitan
inspirasi/ ekspirasi
5. Faktor yang memperberat
atau memperingan
 PENILAIAN DISPNEA
Kelainan yang mendasari mungkin dapat diketahui melalui hal-hal berikut ini:

Riwayat penyakit dahulu dan sekarang (penyakit paru/

jantung, kelemahan neuromuskuler, metastase paru)

Pemeriksaan fisik (bronkokontriksi, efusi pleura, gagal

jantung atau gangguan diafragma)

Pemeriksaan lain (foto toraks, saturasi oksigen dan AGD)

Respon terhadap pengobatan yang diberikan

INSTRUMEN PENGKAJIAN DISPNEA
The Respiratory Distress Observation Scale (RDOS)

• Instrumen untuk mengukur dan menilai tanda-tanda yang konsisten

ditemukan pada saat dyspnea

• Intensitas dan respon terhadap pengobatan terutama pada pasien yang

tidak mampu melaporkan sendiri kondisi dyspnea yang dialami

• RDOS merupakan instrument pengkajian untuk pasien dewasa

• RDOS tidak dapat digunakan bila pasien mengalami paralisis atau pasien
yang mendapatkan obat agen penghambat neuromuscular
 The Respiratory Distress Observation Scale (RDOS)
Skor
Variabel Total
0 1 2

Denyut nadi per menit < 90 kali/ menit 90 – 109 kali/ menit ≥ 110 kali/ menit

Frekuensi pernafasan per menit ≤ 18 kali/ menit 19 – 30 kali/ menit > 30 kali/ menit

Restlessness: pergerakan yang tidak berm Tidak Kadang-kadang, Melakukan perger

akna melakukan pergera akan yang lebih
kan yang minim sering
Pola pernafasan paradoks; perut bergerak Tidak - Tampak ada perge
ke dalam saat inspirasi rakan perut
Penggunaan otot bantu nafas; klavikula ter- Tidak Sedikit terangkat Nampak jelas tera
tarik ke atas saat inspirasi ngkat
Suara seperti mendengkur diakhir respirasi Tidak - Iya

Cuping hidung Tidak - Iya

Ekspresi ketakutan atau cemas Tidak - Iya

TOTAL
 PENGKAJIAN FATIGUE
Insert the title of your subtitle Here

Pada pasien kanker stadium

Kelemahan umum/ lanjut, fatigue menjadi gejala
hilang energi atau yang sering dikeluhkan dan
tenaga untuk sebagai penyebab terjadi
melakukan aktifitas kelemahan dan
ringan, atau kelelahan ketidakberdayaan pada
pasien
Beberapa kriteria yang digunakan untuk menetapkan diagnosis fatigue yang berhubungan dengan
kanker yaitu:

Gejala fatigue yang dirasakan hampir setiap hari

dalam waktu 2 minggu terakhir

Menyatakan akan adanya kelemahan yang bersifat

umum atau tungkai terasa berat

Menurunnya motivasi atau keinginan untuk

melakukan kegiatan rutin

Kemampuan berkonsentrasi ataupun perhatian

semakin berkurang

Ditandai dengan reaktif emosional seperti kesedihan,

frustasi dan iritabilitas

Pasien merasa tidak segar saat terbangun dari tidur

atau mengalami insomnia/ hiperinsomnia
 • Beberapa instrumen pengukuran fatigue →
Multidimensional Fatigue Inventory, The Fatigue
Severity, Scale, Visual Analog Scale for Fatigue

• Di tatanan klinik, penggunaan skala rating

secara verbal merupakan metode yang sangat
efisien

• Hal-hal yang diperhatikan dalam

melakukan pengkajian fatigue →
derajat fatigue, kapan merasakan
PENGKAJIAN fatigue, durasi kejadian fatigue,
pola harian kondisi fatigue,
FATIGUE faktor yang dapat meningkatkan
fatigue menjadi parah, faktor
memperingan fatigue, dampak
fatigue dalam keseharian pasien
VISUAL ANALOG SCALE FOR FATIGUE
Beberapa faktor yang dapat mengakibatkan atau mempengaruhi kejadian fatigue yang harus diketahui yaitu:

Usia, status perkawinan, status menopause, income dan jaminan kesehatan

Faktor personal
Status mental dan emosional (depresi, ketakutan, kecemasan, distress dan
konflik)
Faktor psikologis
Budaya dan etnik, situasi atau kondisi kehidupan

Jumlah dan kedekatan atau keterikatan dengan para pendamping, penjaga

Faktor yang berhubungan orang sakit
dengan perawatan Perhatian para petugas kesehatan yang merawat

Stadium/ perkembangan penyakit, penyakit penyerta, anemia, nyeri, dipnea,

Faktor yang berhubungan kontinensia, pola tidur dan hal yang menghambat tidur
dengan penyakit Perubahan status nutrisi seperti penurunan BB, kakeksia dan ketidakseimbangan
elektrolit

Berbagai efek pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi)

Faktor yang berhubungan
Isu terkait pengobatan (efek samping obat, perubahan sensasi pengecap)
dengan pengobatan
 PENGKAJIAN DELIRIUM

Gambaran umum
Kejadian delirium
Delirium adalah kondisi delirium: kejadian yang
sangat tinggi pada Kejadian delirium di
bingung yang terjadi sifatnya akut dan
kelompok kasus ruang rawat intensif
secara akut dan berfluktuasi,
seperti Kanker dan masih menjadi kondisi
perubahan kesadaran menurunnya perhatian,
AIDS stadium lanjut yang sulit dikenal atau
yang muncul dengan proses fikir yang tidak
terutama pada kondisi dideteksi secara dini
perilaku yang fluktuatif terorganisir, perubahan
sakit terminal
tingkat kesadaran
Gambaran Klinis Delirium
• Adanya perubahan tingkat kesadaran dan kewaspadaan
• Adanya perubahan tingkat perhatian
• Gejala terkait mood seperti mood labil/ depresi
• Terjadinya peningkatan/ perubahan aktifitas motorik

• Secara klinis kejadiannya dapat berlangsung secara cepat dan berfluktuasi dan
timbulnya gejala tiba-tiba
• Terjadi disorientasi
• Gangguan persepsi seperti halusinansi, ilusi atau delusi

• Perubahan kognitif seperti gangguan memori, ganggaun atau perubahan bahasan,

disfungsi visual-spasial
• Terjadinya perubahan siklus tidur dan terjaga
• Berbicara dengan tidak koheren, proses piker tidak terstruktur dan teroganisis baik
Instrumen Pengkajian Delirium
The Nursing Delirium Screening Scale
 Instrumen Pengkajian Delirium
The Confusion Assesment Method (CAM)
Instrumen yang didesain untuk tenaga kesehatan non psikiatri untuk mengidentifikasi dan
mengenal delirium
PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
 DEPRESI PENYEBAB

Depresi adalah
gangguan suasana • Mengalami peristiwa traumatis
hati (mood) yang di • Memiliki penyakit kronik/ serius
tandai dengan • Mengonsumsi jenis obat tertentu
perasaan sedih • Mempunyai riwayat gangguan
yang mendalam mental lain
dan rasa tidak
peduli.
 Ciri-ciri psikologi seseorang yang
mengalami depresi adalah:
1. Mengalami kecemasan dan
kekhawatiran yang berlebihan
2. Tidak stabil secara emosional
3. Merasa putus asa atau frustasi
CIRI-CIRI SESEORANG
MENGALAMI DEPRESI
Ciri-ciri fisik seseorang yang
mengalami depresi adalah:
1. Selalu merasa lelah dan tak ber
tenaga
2. Mengalami pusing dan rasa
nyeri tanpa penyebab yg jelas
3. Menurunnya selera makan
 KECEMASAN
Suatu perasaan subjektif mengenai
ketegangan mental yang menggelisahkan
sebagai reaksi umum dari ketidakmampu
an mengatasi suatu masalah atau
tidak adanya rasa aman.
 PENYEBAB
Kecemasan pada pasien terminal meliputi:

Cemas terhadap perpisahan dari orang yang dicintai,

rumah atau pekerjaan

Cemas karena ketidakpastian, menjadi beban

keluarga, kehilangan control terhadap keadaan fisik

Cemas akibat menyelesaikan tugas, gejala fisik yang

tidak tertangani dengan baik

Cemas karena tidak tahu bagaimana kematian akan

terjadi dan hal yang berhubungan dengan spiritual
CIRI-CIRI MENGALAMI KECEMASAN

Ciri yang • Jari tangan dingin

• Detak jantung makin cepat
bersifat • Berkeringat dingin
• Nafsu makan menurun
fisik • Tidur tidak nyenyak
• Dada sesak

Ciri yang • Ketakutan merasa akan ditimpa

bahaya

bersifat • Tidak dapat memusatkan perhatian

• Tidak tenteram

mental • Ingin lari dari kenyataan

• Kewaspadaan yang tidak jelas
INSTRUMEN PENGKAJIAN KECEMASAN DAN DEPRESI
The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
Thank you☺
Any Question????