PUSKESMAS:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA:
Nomor Kasus Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Lahir Alamat Diagnosis Jiwa
Kelamin
Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/0
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak
Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai denga
Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat tindak Perilaku kacau Lainnya
kekerasan yang bisa
membahayakan
pasien
Dilepaskan Petugas yang Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana
Melepaskan (20) (21)
(18) (19) PKM Rujuk Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Edukasi Rehabilitasi
RSU Keluarga Masyarakat Psikososial
Pemasungan
Kembali &
Tanggal
(22)
DATA KASUS PASUNG
PUSKESMAS:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA:
Nomor Kasus Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Lahir Alamat Diagnosis Jiwa
Kelamin
Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/0
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak
Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai denga
Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat tindak Perilaku kacau Lainnya
kekerasan yang bisa
membahayakan
pasien
Dilepaskan Petugas yang Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana
Melepaskan (20) (21)
(18) (19) PKM Rujuk Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Edukasi Rehabilitasi
RSU Keluarga Masyarakat Psikososial
Pemasungan
Kembali &
Tanggal
(22)