NOTULEN RAPAT

PUSKESMAS BONTANG LESTARI

Hari/Tanggal :RABU,13/04/2016 Pukul : 13.00 – 14.30 WITA

Kegiatan : Rapat UKP

Moderator dr. Calvin Layuk Allo

Notulen Ginanina AD, Amd. Keb
Narasumber dr. Istiana Ikhsan
Materi Rapat Penyusunan Form Pengkajian Awal Klinis
Jumlah Peserta 23 Orang
1. dr. Istiana Ikhsan: dalam form pengkajian awal klinis ditetapkan identitas pasien (Nama, Tanggal
lahir, No Rekam Medik)
2. dr. Muhammad Reyhan Syawal: diawali dengan tanggal pengisian dan golongan darah
3. dr. Calvin Layuk Allo: Riwayat penyakit/gangguan
1. Asma Bronkial 13. Masalah cholesterol 25. Penyakit tropis/malaria
2. Gangguan pendengaran 14. Bronchitis/pneumonia 26. Tumor/kanker
3. Penyakit jantung dan 15. Penyakit gondok/tiroid 27. Masalah ginjal
pembuluh darah
4. Diabetes (kencing 16. Masalah mental/kejiwaan 28. Riwayat kecelakaan/cedera
manis) kepala
5. Tekanan Darah 17. Haemorhhoid 29. Varises
Tinggi/Rendah (wasir/ambeien)
6. Tuberkulosa/TBC 18. Sakit perut lebih dari 1 30. Stroke/lumpuh
bulan
7. Kejang/pingsan 19. Penyakit akibat hubungan 31. Patah tulang/fraktur
seks
8. Sakit kuning/hepatitis 20. Diare berulang/ lama 32. HIV/AIDS
(kronis)
9. Penyakit kulit yang lama 21. Tidak nafsu makan ≥ 1 33. Dirawat di Rumah Sakit
(kronis) bulan
10. Perubahan berat badan 22. Gastritis (Maag) 34. Riwayat Operasi
(≥ 5 kg/bulan)
11. Anemia 23. Vertigo (pusing berputar) 35. Masalah kesehatan lain
12. Nyeri kepala/migrain 24.Demam thypoid

4. dr. Istiana Ikhsan: Riwayat penyakit keluarga ditanyakan kepada orang tua, saudara kandung
atau keluarga dekat pada pasien yang menderita:
1. Darah tinggi 8. Kelainan darah
2. Penyakit jantung 9. Gangguan kejiwaan
 3. Kencing manis 10. Alergi
4. Penyakit ginjal 11. TBC
5. Stroke 12. HIV/AIDS
6. Asthma 13. Hepatitis
7. Tumor/kanker 14. Lainnya…….

5. drg. Oktarina Zakiyati: Orang tua, saudara kandung atau keluarga dekat yang telah meninggal
dunia (ayah, ibu, kakak, adik, kakek dan nenek)
6. Dias Ariskha Saputra: Riwayat kebiasaan berupa kebiasaan merokok, minum alcohol, olah raga
dan minum obat-obatan (suplemen, obat bebas, resep dan non resep, NAPZA) beserta
frekuensinya per hari/per minggu. Apabila sudah berhenti selama berapa tahun
7. Mantang MT: Riwayat alergi pada debu, obat, makanan, cuaca dan tumbuhan (apabila ada
pada zat/alergen apa)
8. Yuyu Sri Wahyuni: Riwayat vaksinasi (hanya diisi pada pasien dengan umur 0-18 tahun)
Imunisasi Bayi Imunisasi Balita
1. BCG DPT/HB/Hib (18 bulan)
2. Hepatitis B-0 Campak (24 bulan)
3. DPT/HB/Hib 1
4. DPT/HB/Hib 2
5. DPT/HB/Hib 3
6. Polio 1
7. Polio 2
8. Polio 3
9. Polio 4
10. Campak
11. IPV

9. Gianina AD: Riwayat khusus wanita (hanya diisi untuk wanita yang sudah menstruasi)
Usia saat haid pertama
Jarak antara 2 haid ….. hari (teratur/tidak)
Ada tidaknya nyeri haid
Jumlah pembalut per hari
Riwayat pernikahan ….. kali selama ….. bulan/tahun
Riwayat obstetri
 Jumlah kehamilan
 Jumlah anak hidup dan jumlah anak mati
Riwayat Kehamilan (Normal/Tunggal/Kembar)
Penyulit: Hipertensi, diabetes, infeksi, pendarahan, dll
Riwayat Persalinan (Normal/Tidak)
Penyulit: Pendarahan, infeksi, SC, kelainan proses persalinan, dll
Kesimpulan Rapat:
1. Informasi yang harus didapatkan selama proses pengkajian awal telah disusun dalam form
pegkajian awal klinis
2. Form pengkajian awal klinis diisi ketika pasien datang berobat untuk pertamakalinya

Notulen Diserahkan Oleh dr. Istiana Ikhsan

Notulen Disetujui Oleh drg. Heny Diah Yulianti