Infeksi Aliran Darah Nosokomial pada Pasien Anak

Brasil: Mikrobiologi, Epidemiologi, dan Gambaran Klinis

Mobil l os Alberto Pires Per e ira , Alexa n dre R. M sebuah RRA * , Luis Fernan d o Aranha Cam sebua
1 2,3

h rg o , Sebuah t onio Carlos Campos Pignatari , Teresa Sukiennik , Paulo Renato Petersen Behar ,
2,3 3,4 5 6

Eduardo Alexandrino
Servo l o M e deiro s , Julival Ribei r o , Evely n e Gir sebuah~ o , Luci C o rrea , Carla Guerr sebuah , Irna Carn
3 7 8 2,1 5 9

ei r o , Carlos Brites , Marise Reis , Marta Antunes de Souza , Regina Tranchesi , Cristina
10 11 12,13 14 4

U. Barata , Michael B. Edmond , Kelompok Studi LINGKUP Brasil

16 17 "

1 Instituto de Oncolo g besarbesaran Pediatrica - I OP / GRA A C, Sao Paulo, Bra z il, 2 Rumah
Sakit Israelita Albert Einstein, S a~ o P aulo, B ra z il, 3 Universida d e Fe d eral d e S a~ o Paulo (UNIFESP ) , S a~ o Paulo, Brasil, 4 Rumah
Sakit 9 d e J ulho, S a~ o P aulo, B razil, 5 Santa Casa de Porto Alegre, Por t o Alegre, B ra z il , 6 Rumah
Sakit Concei c¸ sebuah~ o, Po r untuk Alegre, Brasil, 7 Hosp saya tal d e Base, Bra s 'ı lia, Brasil, 8 Rumah
Sakit Wal t er Cantidio, F ortalez sebuah , B razil, 9 Rumah
Sakit de Diadema, S a~ o P aulo, B razil, 10 Santa Casa melakukan Par a' , P ar a' , B ra z il, 11 Hos p ital Espanhol, S alvador, Brasil, 12 Hosp saya Tal melaku
kan Cora c¸ sebuah~ o, Nata l , B razil, 13 Hospi t a l d a UNIMED, Nata l , Brasil, 14 Hosp saya tal das C linicas de Goi sebuahnia, Goi sebuahnia, Brasil, 15 Rumah
Sakit d o R im e H ip e rtens sebuah~ o, S a~ o Paulo, Brasil, 16 Universidade federal melakukan Triangulo Mineiro, Uberaba, Minas Gerais, Brazil, 17 Virginia Com
monwealth University, Richmond, Virginia, Amerika Serikat Ame rika

pengantar

PLOS ONE | www.plosone.org 1 July 2013 | Volume 8 | Issue 7 | e68144

 Infeksi aliran darah nosokomial (nBSI) merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas dan merupakan jenis infeksi nosokomial
yang paling sering pada pasien anak [1-4]. Mortalitas kasar tinggi, terutama untuk pasien sakit kritis [2,3,4]. Di ICU, anak-anak dengan BSI
memiliki angka kematian kasar 52% di rumah sakit Israel [2] dan 14% dalam studi multisenter di rumah sakit AS [1].
Selain peningkatan insiden nBSI, proporsi yang disebabkan oleh patogen yang resisten terhadap banyak obat juga meningkat [5]. Meskipun
kemajuan dalam pengobatan antimikroba, nBSI memperpanjang tinggal di rumah sakit,

meningkatkan biaya perawatan pasien langsung dan secara langsung menyebabkan kematian [6,7].
Tingkat resistensi antimikroba antara patogen yang menyebabkan infeksi kesehatan terkait meningkat, terutama di kalangan organisme gram-
negatif ( Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter Bau mannii dan Klebsiella pneumoniae ) [8]. Memang kenaikan ini di resistensi
antimikroba menunjukkan kebutuhan untuk pengawasan program untuk menentukan distribusi spesies dan pola resistensi patogen yang dapat
menyebabkan NBSI untuk membantu dokter memilih pengobatan yang paling tepat antimikroba untuk pasien rawat inap [9].
Ada yang perbedaan di surveillan ce program di berbagai belahan dunia berkaitan dengan metodologi dan populasi yang diteliti (misalnya,
ICU, pasien neutropenia, atau hemodialisis) [9,10,11]. Hanya ada beberapa penelitian yang berfokus pada nBSI pada pasien anak [1,2]. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi fitur epidemiologi nBSI, distribusi spesies dan kerentanan antimikroba dari patogen pada pasien
anak, menggunakan metodologi yang sama dari penelitian sebelumnya (US dan Proyek LINGKUP Brasil) [9,12].

Metode
Brasil Pengawasan dan Pengendalian Patogen dari Epidemiologi Pentingnya (Br SCOPE), berbasis di Universidade federal de Sao Paulo, Sao
Paulo, Brasil, didirikan untuk mengidentifikasi patogen dominan dan kepekaan antimikroba mereka dari isolat aliran darah nosokomial [12]. Ke-
16 rumah sakit yang berpartisipasi di lima wilayah berbeda di Brasil (Utara, Timur Laut, Timur Tengah, Tenggara, dan Selatan), mewakili
institusi medis rumah sakit umum dan swasta. The studi appr oved oleh Institutional Review Board (IRB) di setiap situs yang berpartisipasi dan
itu diserahkan kepada persetujuan akhir dari IRB dari Universidade Federal de Sao Paulo. The persyaratan bagi informed consent dibebaskan
oleh IRB dari Universidade Federal de S ao Paulo sesuai dari Kode Peraturan Federal dan dari para Privasi Peraturan.

Desain Studi
Data dan aliran darah klinis isolat prospektif dikumpulkan oleh praktisi pengendalian infeksi lokal menggunakan standar- terwujud kasus-
laporan bentuk dan diteruskan ke para koordinasi pusat bersama dengan masing-
masing mikrobiologi isolat. Kami tidak tidak melakukan apa pelatihan atau validasi data sebagai pengendalian infeksi
lokal praktisi yang berpengalaman di melakukan pengawasan. Pasien mengaku antara Juni 12 20 07 dan Maret 31, 2010 untuk setiap dari yang 16
rumah sakit yang berpartisipasi di dalam Br Sope Proyek yang memenuhi syarat jika mereka # 16 tahun atau diperlakukan pada layanan
pediatrik dan bertemu dengan kriteria untuk sebuah nosokomial aliran
darah infeksi (BSI). Untuk beberapa deskriptif analisis pasien , = 1 tahun tua dan . 5 tahun tua yang dibandingkan.
BSI nosokomial ditentukan telah terjadi jika $ 1 kultur sampel darah diperoleh $ 48 jam setelah masuk ke rumah sakit menghasilkan
organisme patogen. Jika aliran darah
isolat adalah kontaminan potensial kulit (misalnya, diphtheroid, Propionibacterium spesies, Bacillus spesies, koagulase-negatif staph-
ylococci, atau micrococci), semua dari yang berikut kriteria yang diperlukan untuk diagnosis: kehadiran c intravaskular atheter, yang inisiasi
ditargetkan terapi antimikroba, dan
setidaknya satu klinik temuan (suhu . 38,0 u C o r , 36 u C, menggigil, atau sistolik darah tekanan dari , 90 mmHg). Episode BSI yang mewakili k
ekambuhan dikeluarkan. Kami menganalisis data dari semua episode BSI yang memenuhi syarat .

Data yang dikumpulkan secara rutin termasuk usia pasien, jenis kelamin, kondisi klinis predisposisi, distribusi spesies dan kerentanan
antimikroba dari patogen penyebab dan hasil. Predisposisi kondisi klinis yang secara rutin dicatat termasuk neutropenia (didefinisikan sebagai
neutrofil absolut hitungan dari , 1000 / m L), peritoneal dialisis atau hemodialisis, dan kehadiran kateter intravaskular (yaitu, garis tengah,
kateter arteri, atau kateter intravena perifer). BSI sekunder dianggap sebagai sumber bakteremia yang jelas selain dari jalur sentral. Sumber BSI
sekunder diidentifikasi dengan kultur sampel (urin, sekresi trakea, sampel intra-abdomen, dll.) yang diperoleh dari tempat yang jauh yang
menghasilkan hasil yang sama.
patogen dengan pola resistensi yang sama. Tempat yang jauh adalah tempat di mana infeksi didiagnosis selain dari garis tengah (pneumonia,
infeksi saluran kemih, infeksi perut, dll). Mortalitas kasar didefinisikan sebagai kematian di rumah sakit. Kami juga membandingkan pasien
anak yang dirawat di rumah sakit di fasilitas swasta vs. publik.

Metode Mikrobiologis
Kultur darah diproses di rumah sakit yang berpartisipasi. Identifikasi isolat darah dan uji kerentanan yang dilakukan dengan rutin metode
yang digunakan di laboratorium afiliasi. Semua laboratorium berafiliasi adalah Brasil Society of Clinical Patolog-bersertifikat, dan semua
metode mikrobiologi yang digunakan adalah konsisten dengan rekomendasi CLSI saat [13]. Data dari semua rumah sakit digunakan untuk
PLOS ONE | www.plosone.org 2 July 2013 | Volume 8 | Issue 7 | e68144
analisis, dan penyebut untuk masing - masing agen antimikroba dapat bervariasi karena tidak semua rumah sakit menguji dan melaporkan
semua obat.
Di laboratorium rujukan, khusus Laboratorium Mikrobiologi dari Universidade federal de S a~ o Paulo, sampel s diidentifikasi oleh metode
manual diserahkan ke re-identifikasi dan antimi- uji crobial kerentanan dengan otomatis Phoenix BD sistem. Penentuan MIC dengan E-TEST
untuk oksasilin, dan pengenceran karbapenem dan agar untuk vankomisin dilakukan untuk mengkonfirmasi fenotipe yang resisten.
Tes molekuler diterapkan pada strain resisten sebagai berikut:

– Untuk Staphylococcus aureus : deteksi mec A, karakterisasi mec SCC [14,15] dan pengetikan molekuler dengan elektroforesis medan
berdenyut (PFGE);
– Enterococcus spp: deteksi v an A dan van B
– Klebisiella pneumoniae : deteksi ESBL ( bla TEM , bla CTX , bla SHV ) dan deteksi carbapenemase ( bla KPC )

Analisis statistik
The Hasil yang dinyatakan sebagai yang berarti 6 SD atau sebagai suatu proporsi dari total jumlah pasien atau isolat. Untuk variabel
kontinu, nilai rata -rata dibandingkan dengan menggunakan dua uji t sampel untuk sampel independen. Perbedaan proporsi dibandingkan
menggunakan uji chi-kuadrat atau uji eksak Fisher, sebagai aplikasi yang sesuai. Semua
tes dari signifikansi yang 2-tailed; a itu ditetapkan pada 0,05. Semua statistik
analisis dilakukan dengan menggunakan software SPSS (SPSS).

Hasil
Populasi Studi dan Karakteristik Pasien
Selama masa penelitian total 2.563 kasus BSI yang dilaporkan oleh rumah sakit yang berpartisipasi dalam proyek SCOPE Br. Di antaranya,
342 episode klinis yang signifikan dari BSI (13,3%) yang diidentifikasi di pediatrik pasien ( # 16 tahun dari usia). pasien
memiliki sebuah rata usia dari 4,7 6 5,1 (kisaran, 0 ke 16 tahun), tapi satu-setengah dari para pasien yang , = 1 tahun tua (172/342, 50,2%).

Pada saat diagnosis BSI, hampir setengah dari pasien yang dirawat di pediatrik atau neonatal intensive care unit (155; 45,3%). Lainnya
berada di unit pediatrik umum (71; 21,0%) atau unit hematologi-onkologi pediatrik (60; 17,5%). Kondisi yang mendasari diklasifikasikan sebagai
keganasan pada 95 pasien (27,8%), diikuti oleh pernapasan pada 54 pasien (15,8%), dan gastroenterologi pada 36 pasien (10,5%). Namun,
seperlima dari pasien (n = 65; 19,0%) dirawat di rumah sakit sekunder untuk kondisi yang diklasifikasikan sebagai ''lain''. Ini tidak dapat
dianalisis lebih lanjut karena para kurangnya dari sebuah klasifikasi dari kondisi terlihat di pediatrik pasien saja. Tiga puluh
delapan pasien (11,1%) berada neutropenia pada satu waktu dari BSI diagnosis.
Di antara faktor-faktor potensial yang menjadi predisposisi BSI, perangkat intravaskular adalah yang paling sering. Kateter vena sentral
dipasang pada 227 pasien (66,4%), diikuti oleh kateter periferal iv
pada 79 pasien (23,1%) dan kateter arteri pada 9 pasien (2,6%). Sebuah Sebanyak 61 pasien menerima nutrisi parenteral (17,8%), dan 20 (5,8%)
dialisis diperlukan pada awal BSI. Dukungan ventilator diperlukan pada 130 pasien (38,0%). Secara keseluruhan 74 pasien meninggal selama
rawat inap, terhitung kematian kasar 21,6%.

Fitur Mikrobiologis
Selama masa studi 357 isolat pulih dari 342 episode BSI. Dari jumlah tersebut, total 175 (49,0%) disebabkan oleh organisme gram-negatif, 152
(42,6%) oleh gram positif organisme ; dan 30 (8,4%) jamur, di mana 27 (90,0%) adalah Candida
spesies (tabel 1).
Urutan peringkat patogen utama (Tabel 2) menunjukkan bahwa stafilokokus koagulase-negatif (CoNS), menyumbang hampir seperempat
dari semua BSI nosokomial (21,3%), diikuti oleh Klebsiella

Tabel 1. Data epidemiologi dan demografi pasien anak

dengan nBSI.

Demografi pasien N (%)

Jumlah pasien anak 342

Usia Rata-Rata ( ± SD), dalam tahun 4.7 ( 6 5.1)
Jenis kelamin
Pria 176 (51,5%)
PLOS ONE | www.plosone.org 3 July 2013 | Volume 8 | Issue 7 | e68144
 Perempuan 166 (48,5%)
pengaturan ICU 172 (50,4%)
Infeksi monomikroba 328 (95,9%)
Organisme (N = 357)
Gram-negatif 175 (49,0%)
Gram-positif 152 (42,6%)
jamur 30 (8,4%)
Kondisi yang mendasari
Keganasan 95 (27,8%)
Pernafasan 54 (15,8%)
gastrointestinal 36 (10,5%)
Lain 65 (19,0%)
Faktor risiko potensial
Kateter vena sentral 227 (66,4%)
Ventilator 130 (38,0%)
Kateter urin 76 (22,2%)
Mortalitas kasar 74 (21,6%)

doi:10.1371/journal.pone.0068144.t001

spesies (15,7%), Staphylococcus aureus (10,7%), spesies Acinetobacter (9,3%) dan spesies Candida (7,6%). Empat persen dari semua
episode dari BSI (n = 13) yang polymicrobial. Dalam hal ini, patogen yang paling sering
diisolasi (n = 15) adalah spesies Klebsiella (33,3%), spesies Candida (20,0%), spesies Enterococcus (13,3%) dan spesies Enterobacter (13,3%
).
Ketika kelompok usia yang berbeda dibandingkan, proporsi dari kontra menurun dari 50% pada pasien , 1 tahun untuk 19% di pasien
. 5 tahun . The sama pola itu terlihat dengan S. aureus, Candida
spesies dan spesies Enterococcus dalam populasi pasien yang sama
menurun dari 18%, 13% dan 13%, masing-masing, menjadi 9% untuk masing - masing. The proporsi dari Acinetobacter spesies itu lebih
tinggi di pasien . 5 tahun .
Pada pasien dengan BSI monomikroba (n = 328), mortalitas kasar (Tabel 2) berkisar dari 14% (untuk Pseudomonas aeruginosa ) hingga
58% (untuk spesies Candida ). Kematian pada pasien dengan polimikroba BSI adalah 38,5%. Mengingat jenis fasilitas, 90,9% (298/328)
memiliki NBSI di rumah sakit umum dan 9,1% (30/328) memiliki NBSI di sebuah rumah sakit swasta. Tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik berkaitan dengan jenis kelamin (p = 0,44), usia (p = 0,68) dan faktor risiko potensial , seperti kateter vena sentral (p = 0,62),
ventilator (p = 0,16), atau kateter urin ( p = 0,40) antara pasien anak di fasilitas swasta atau publik. Juga tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik dalam mortalitas kasar pada pasien anak di fasilitas swasta (13,8%, 4/29) vs. fasilitas umum (23,5%, 65/277; p = 0,24).
Lebih banyak pasien anak yang memperoleh nBSI di ICU di fasilitas swasta (70%, 21/30) daripada publik (48, 3%, 144/298), p =
0,024. Dilihat dari organismenya, di fasilitas swasta terdapat 66,7% (20/30) nBSI gram positif, 30,0% (9/30) gram negatif nBSI, dan hanya
3,3% (satu kasus) nBSI jamur, sedangkan di fasilitas umum ada 49,0 % (146/298) gram nBSI negatif, 42,6% gram positif nBSI dan 8,4%
(25/298) jamur nBSI, p = 0,039.
Dari 27 Candida isolat menyebabkan BSI nosokomial, Candida albicans adalah bertanggung
jawab untuk 37% dari kasus dari Candida BSI, diikuti peringkat rangka oleh Candida tropicalis (26%) dan Candida parapsilosis (22%). Can
dida glabrata menyumbang untuk hanya 4% dari kasus dari Candida BSI.

Kerentanan Antimikroba
Resistensi methicillin terdeteksi pada 37 isolat S. aureus (27%) dan pada 76 isolat CoNS (92%). Strain S.
aureus dengan penurunan kerentanan terhadap vankomisin tidak terdeteksi. Mengurangi suscep-
tibility untuk Teicoplanin itu dilaporkan dalam 1 kontra mengisolasi (3%) (tabel 3). Tiga puluh lima CoNS dicirikan pada tingkat
spesies: Staphylococcus epidermidis (62,8%), diikuti oleh Staphylococcus ho minis dan Staphylococcus warneri (11,4%), Staphylococcus
haemolyticus (8,5%) dan Staphylococcus capitis (5,7%). The kerentanan profil mengungkapkan tinggi
tingkat resistensi terhadap oksasilin (80%).
Dua puluh isolat Staphylococcus aureus yang belajar di dalam laboratorium rujukan dan 5 dari mereka resisten terhadap oxacilin. Analisis
molekuler dilakukan menunjukkan 4 mec A isolat positif. Karakterisasi SCC mec menunjukkan 2 isolat SCC mec tipe III dan satu
SCC mec tipe IVa.
Untuk enterococci, resistensi vankomisin ditemukan pada 19 isolat (21,0%), 80% adalah isolat E. faecium (N = 5)
dan tidak ada strain E. faecalis (N = 8). Sebelas Enterococcus spp yang belajar di laboratorium rujukan, 6 E. faecalis dan 5 E.
faecium . Hanya dalam 3
E. faecium strain adalah yang vankomisin MI C . 256 m g / mL dan yang
gen van A terdeteksi pada ketiganya.
Tingkat resistensi antimikroba untuk yang paling umum Gram organisme negatif menyebabkan nosokomial BSI ditunjukkan pada
tabel 4. Relatif tinggi proporsi dari Klebsiella spp ditampilkan resistensi untuk ampisilin-sulbaktam, piperasilin-Tazobactam, ceftazidime, dan

PLOS ONE | www.plosone.org 4 July 2013 | Volume 8 | Issue 7 | e68144

 Tabel 2. Urutan peringkat patogen aliran darah nosokomial pada pasien anak di antara 16 rumah sakit di seluruh Brasil.

Jumlah % dari Isolat mentah Kematian *

organism Tidak dari mengisol % dari mengisol Usia ,1 tahun Usia 1-5 tahun Ag e . 5 tahun (%)
e asi asi
Stafilokok 76 21.3 50.0 21.1 19.0 26.3
us
koagulas
e-negatif
spesies Kl56 15.7 - 19.6 13.8 17.6
ebsiella
Stafilokok 38 10.6 18.2 11.3 9.5 21.1
us aureus
spesies A 33 9.2 - 8.3 13.8 25.0
cinetobact
er
spesies c 27 7.6 13.7 6.7 8.6 58.3
andida
Spesies E 25 7.0 - 10.3 2.6 21.7
nterobacte
r
Spesies e 21 5.9 13.7 3.4 9.5 30.8
nterokoku
s
Pseudomo 14 3.9 - 5.4 2.6 14.3
nas
aeruginos
a
Escherichi 14 3.9 - 4.4 4.3 21.4
a coli
spesies S 12 3.4 - 2.9 5.2 16.7
treptokok
us
Spesies s 6 1.7 - 2.0 1.7 50.0
erratia

*Kematian kasar pasien dengan BSI

monomikroba. doi:10.1371/journal.pone.0068144.t002

cefepime (60,7%, 40,5%, 38,3%, dan 37,7%, masing-masing). Resistensi terhadap imipenem dan meropenem terlihat pada 2,0% dan 1,9%
isolat.
Sebelas dari 39 isolat Klebsiella pneumoniae secara fenotip dicirikan sebagai ESBL dengan adanya gen bl a TEM , bla CTX , bla SHV di 3 (28,3%), 7
(63,6%) dan 5 (45,4%), masing-masing. Satu isolat, resisten terhadap imipenem dan meropenem (MIC = 8 m g/mL) dimodifikasi uji Hodge
negatif. Analisis molekuler oleh polymerase chain reaction tidak mengungkapkan kehadiran para bla KPC gen.
Untuk Acinetobacter spp, sefalosporin, fluorokuinolon, dan karbapenem tidak aktif terhadap hampir 40% isolat yang
diuji. Untuk Enterobacter spesies, hampir 40% adalah resis tant untuk piperacillin-
Tazobactam. Semua spesies Enterobacter rentan terhadap fluoroquinolones dan carbapenem. Dari isolat P. aeruginosa , hampir seperempatnya
resisten terhadap sefalosporin, aminoglikosida, fluorokuinolon, piperasilin-tazobaktam dan karbapenem.

Diskusi
Studi surveilans nasional yang berfokus pada nBSI adalah alat penting yang dapat mendeteksi masalah spesifik yang terkait
dengan resistensi antimikroba [9,10,11,12]. Selain itu, penelitian surveilans BSI yang disukai karena kaku dan standa rdized kriteria diagnostik
klinis membuat data yang lebih handal dan realistis, menghindari yang masalah mengacaukan agen menjajah tidak terkait
langsung dengan penyakit klinis [9,12]. Bsis juga yang paling serius dan berpotensi mengancam nyawa dis menular mereda pada populasi
pediatrik dan di dalam sebagian dari kasus antimikroba terapi harus dimulai secara empiris [1,2,3]. Untuk alasan ini akurasi dalam memprediksi
patogen dan profil resistensi sangat penting untuk keberhasilan terapi.
Brazil adalah sebuah negara dengan lebih dari 150 juta penduduk dan sebuah total luas permukaan lebih besar dari 8.500.000
Km 2 . Selain nya ukuran geografis yang luas, negara ini heterogen sosial indikator demografi, dengan daerah kaya terkonsentrasi di bagian
selatan negara bagian. Meskipun mayoritas para penduduk tergantung pada yang umum kesehatan sistem, sebuah peningkatan
PLOS ONE | www.plosone.org 5 July 2013 | Volume 8 | Issue 7 | e68144
 Tabel 3. Tarif dari antimikroba resistensi di kalangan gram positif organisme yang paling sering diisolasi dari anak-
anak dengan aliran darah nosokomial infeksi.

Staphylococcus aureus ConNS Enterococcus spp

Antimikrob obat Tidak. dari mengisola % tahan Tidak. dari mengisola % tahan Tidak. dari mengisola % tahan
a si si si
Ampisilin ND - ND - 19 36.
8
Metisilin 37 27.1 76 92.1 ND -
Sefazolin 25 16.0 28 92.9 ND -
Vankomisi 37 0 76 0 19 21.
n 0
Teicoplani 7 0 34 2.9 7 0
n
Linezolid 26 0 70 0 16 0
Ciprofloxa 24 16.7 41 56.1 5 0
cin
Klindamisi 35 22.9 72 73.6 ND -
n
Gentamisi 36 19.4 73 60.3 17 11.
n 8
CoNS = stafilokokus koagulase-negatif; ND =
Belum selesai. doi:10.1371/journal.pone.0068144.t003

Tabel 4. Tarif dari antimikroba resistensi di kalangan gram negatif organisme yang paling sering diisolasi dari anak-
anak dengan aliran darah nosokomial infeksi.

Acinetobacter baumanii
Klebsiella pneumoniae Enterobacter spesies Pseudomonas aeruginosa
Jumlah isolat Jumlah isolat
Antimikroba obat Tidak. dari mengisolasi % tahan Tidak. dari mengisolasi % tahan % tahan % tahan

Amp-Sul 28 60.7 24 33.3 ND - ND -

Pip-Tazo 37 40.5 18 55.6 22 36.4 12 25.0
Sefazolin ND - ND - ND - ND -
Seftriakson 44 43.2 ND - ND - ND -
Ceftazidime 47 38.3 27 55.6 24 29.2 13 38.5
Cefepime 53 37.7 28 50.0 26 7.7 12 25.0
Imipenem 51 2.0 28 42.9 26 0 14 21.4
Meropenem 52 1.9 29 37.9 24 0 13 23.1
Ciprofloxacin 52 15.4 29 37.9 25 0 14 21.4
Gentamisin 47 32,7 27 25.9 25 8.0 12 25.0

ND = Tidak selesai; Amp-Sul = ampisilin-sulbaktam; Pip-Tazo = Piperacillin-

tazobactam. doi:10.1371/journal.pone.0068144.t004

PLOS ONE | www.plosone.org 6 July 2013 | Volume 8 | Issue 7 | e68144

sebagian kecil dikelola oleh fasilitas swasta. Heterogenitas ini juga tercermin dalam praktek kesehatan di tingkat manajemen infeksi
nosokomial. Akibatnya, pola resistensi antimikroba dan penggunaan antimikroba yang berbeda dapat muncul di dalam negeri [12]. Juga, karena
karakteristik intrinsiknya, agen etiologi dan kerentanan antimikroba masing - masing mungkin berbeda dari negara lain [9,10].
Dalam studi ini, kami menganalisis 342 episode NBSI pada pasien anak yang prospektif dikumpulkan di 16 pusat medis
Brasil antara 2 007 ke 2010. Ini adalah yang terbesar studi yang dilakukan di dalam populasi anak di negeri ini dan penting karena data
epidemiologi dan ketahanan populasi orang dewasa yang sering diekstrapolasikan kepada anak-anak. Pengetahuan tentang data Brasil
sangat penting untuk menentukan strategi pencegahan dan pengobatan regional dan nasional untuk infeksi nosokomial. Berbeda dari studi
surveilans jaringan nasional sebelumnya, Br SCOPE Study [12], mirip dengan US SCOPE Study [9], mewakili seluruh negara, memperoleh data
dari 5 wilayah geografisnya yang berbeda . Juga, kriteria standar untuk BSI diterapkan, memberikan keandalan untuk dibandingkan
dengan penelitian lain .
The mentah kematian adalah 21% di ini anak kohort, setengah dari yang diamati pada populasi orang dewasa dievaluasi oleh Br SCOPE [12],
tetapi lebih tinggi dari yang dilaporkan oleh AS LINGKUP Project (14%) [9]. Namun, US SCOPE (9) menganalisis lebih
banyak pasien ICU dan lebih sedikit pasien onkologi . Kami menduga bahwa yang lebih tinggi mortali ty tingkat yang
diamati di kami studi adalah karena untuk lebih tinggi resistance level di dalam gram negatif basil. Ada adalah tidak
ada perbedaan dalam mortalitas tingkat antara anak pasien dengan NBSI di publik atau swasta fasilitas. Ketika kami menganalisis patogen,
kematian yang lebih
tinggi diamati pada spesies Candida (58,3%). Ini telah telah dilaporkan di lain studi dan mungkin menjadi karena untuk yang keparahan dari yan
g sakit dan yang lebih besar waktu untuk kultur darah positif, yang menyumbang keterlambatan dalam awal dari terapi. Temuan penting lain dari
penelitian ini adalah yang tinggi tingkat kematian diamati pada pasien dengan polymicrobial bakteremia
(38%), kemungkinan terkait dengan dengan kesulitan dalam terapi mengelola-
ment.
Seperti penelitian lain tentang nBSI dan/atau infeksi terkait perawatan kesehatan di Amerika Latin [10,12], kami mengamati prevalensi basil
gram negatif yang lebih tinggi daripada kokus gram positif (49% vs 42,6%,

masing-masing), sedangkan SCOPE AS menemukan bahwa hanya 24% dari infeksi yang disebabkan bakteri gram negatif basil [9]. Dari catatan,
di dalam dewasa Br penduduk SCOPE, proporsi infeksi karena untuk basil Gram-negatif bahkan lebih tinggi (58,5%) [12]. Ini tinggi prevalensi
basil gram negatif di Brazil memiliki kepentingan praktis, terutama ketika berhadapan dengan pengobatan empiris dari su spected infeksi BSI
karena data kami menunjukkan bahwa agen bial antimicro- ditujukan terhadap patogen gram negatif adalah wajib. Kami mengamati proporsi
nBSI gram negatif yang lebih tinggi di rumah sakit umum (49%) dibandingkan di rumah sakit swasta (30%) pada populasi anak kami.
Ini harus ditekankan bahwa dalam penelitian kami, di anak-anak muda berusia dari satu tahun, setengah dari NBSI
disebabkan oleh koagulase negatif staphylococci (kontra) dengan terkait ditinggikan mentah kematian (26,3%), tidak seperti yang diamati di
lain stu dies [16 , 17] dan ini fakta mungkin akan berhubungan dengan para tingginya tingkat
keparahan dari infeksi di ini usia kelompok. Di dalam AS SCOPE [9] itu juga telah diamati bahwa banyak infeksi yang disebabkan oleh ini agen
di anak-
anak kurang dari satu tahun lama, tapi dengan hanya 10% kematian, yang merupakan apa yang diharapkan untuk ini agen dan telah telah dilapo
rkan oleh lain penulis [ 16,17]. Tinggi tingkat dari resistensi yang diamati di Klebsiella pneumoniae: 40% terhadap sefalosporin (3 rd dan
4 th generasi) dan piperacillin / tazobactan, jika dibandingkan dengan data dari SCOPE AS [9], di mana hanya 10% resisten terhadap
ceftazidime dan 30% untuk piperasilin. Namun, tingkat tinggi kerentanan
terhadap carbapenems yang diamati di kedua studi. Meskipun tinggi, yang tahan profil untuk sefalosporin adalah lebih
kecil daripada yang diamati di dalam Br SCOPE [12]. Dalam penelitian ini, tidak ada organisme penghasil karbapenamase yang
ditemukan dan sebagian besar ESBL disebabkan oleh gen bla CTX .
Mengenai Pseudomonas aeruginosa , SCOPE AS [9]
menemukan sebuah rendah tingkat dari resista beras ( , 10%) ke dalam sebagian dari antibiotik agen. Dalam penelitian kami, resistensi lebih
besar dari 20% untuk semua antibiotik. Perlawanan terburuk diamati dengan Acinetobacter baumanni : lebih dari 55% resisten
terhadap piperasilin / tazobactan dan sefalosporin (3 rd dan 4 th generasi), 40% adalah tahan untuk carbapenems dan ciprofloxacin. Namun, lebih
besar tingkat dari resistensi diamati pada orang dewasa Br SCOPE penduduk (sekitar 60% untuk carbapenems dan
70% untuk sefalosporin dan ciprofloxacin) [12]. Ini data yang mengkonfirmasi yang tinggi dan tingkat mengkhawatirkan perlawanan antara
basil gram negatif di

Brazil, dan para tingginya prevalensi dari ini agen mungkin memiliki sebuah dampak serius pada manajemen antibiotik, menciptakan lingkaran
setan dari penggunaan berat dan ketahanan pembangunan.
Resistensi antibiotik antara bakteri gram negatif adalah mengkhawatirkan, terutama mengenai P. aeruginosa dan Acinetobacter
baumanii . Tarif setinggi resistensi 40% untuk carbapenems untuk Acinetobacter dan 23% untuk P. aeruginosa adalah di
antara yang tertinggi di dalam literatur dunia pada populasi pediatrik dan memiliki beberapa implikasi untuk praktek klinis [15,18]. Sejak
resistensi terhadap enem carbap biasanya dikaitkan dengan resistensi multi-obat [19], sangat sedikit pilihan tetap layak. Dalam beberapa kasus,
polymyxins tetap alternatif terakhir [20] dan obat-obatan ini sudah banyak digunakan di Brasil [21] bisa dipertimbangkan dalam terapi empirik
untuk th e subkelompok dari pasien rentan untuk mengembangkan BSI karena untuk ini agen.
PLOS ONE | www.plosone.org 7 July 2013 | Volume 8 | Issue 7 | e68144
 Jamur NBSI telah menjadi lebih sering. Kami menemukan sebuah prevalensi 8,4%, sebuah sedikit lebih rendah daripada yang berhasil
ditemukan di AS SCOPE (9,3%) [9] dan lebih tinggi dari yang diamati pada orang dewasa Br SCOPE
(6,1%) [12]. Mungkin, itu adalah karena untuk suatu yang lebih besar konsentrasi dari onkologi pasien. Selain itu, 11% dari pasien ini
neutropenia pada saat dari BSI diagnosis.
Dalam penelitian ini, spesies Candida mewakili 7,6% dari nBSI, mayoritas disebabkan oleh spesies non-albicans (63 %), terutama C.
tropicalis dan C. parapsilosis , mirip dengan data dari pasien dewasa [12].
Sebagai kesimpulan, penelitian kami menggambarkan pola nBSI pada anak-anak Brasil. Kami menemukan kematian yang lebih tinggi
dibandingkan dengan

data dari AS [9] dan proporsi basil gram negatif yang lebih besar dengan tingkat resistensi yang tinggi. Temuan ini dapat membantu dokter
Brasil dalam pengobatan empiris BSI pada pasien anak.

Ucapan Terima Kasih

Para anggota LINGKUP Brasil Study Group adalah: Fabiane Carlesse (Instituto de Oncologia Pediatrica), Andre' Doi (Universidade Federal
de S a~ o Paulo (UNIFESP) ) , Soraya Andrade (Unive r sidade federal de S a~ o Paulo ( UNIFESP)), Marinir Dalla Vale Martino (Rumah Sakit Israelita
Albert Einstein), Ant onia Maria Macha d o (Universidade federal de S a~ o Paulo (UNIFESP)), Paulo Bispo (Universid sebuah de federal de S a~ o Paulo (UNIF
ESP)), S e' rgio Barsanti Wey (Universid sebuah de federal de S a~ o Paulo (UNIFESP)), Arnaldo Lopes Colombo (Universidade federal de S a~ o Paulo (UNIFE
SP)), Rodrigo Molina (Universidade federal do Triangulo Mineiro), Luciana Scheidt Puga (Rumah Sakit Concei c¸ a~ o), Gabriela Medeiros Dantas (Rumah
Sakit da UNIMED), Andrea Moura (Santa Casa melakukan Par a' ) .

Kontribusi Penulis
Disusun dan dirancang percobaan: ARM LFAC ACCP. Melakukan percobaan: CAPP TS PRPB EASM JR EG LC CG IC CB MR MAS RT CUB
BrSSG. Menganalisis data: ARM LFAC ACCP MBE. Reagen/bahan/alat analisis yang dikontribusikan: ACCP ARM. Menulis dengan kertas: CAPP ARM LFAC
ACCP IC MBE.

Referensi
1. Wisplinghoff H, Seifert H, Talent SM, Bischoff T, Wenzel RP, dkk. Infeksi (2003) nosokomial aliran darah pada pasien anak di Amerika Serikat rumah
sakit: epidemiologi, klinis fitur dan susceptibilites. Pediatric Menginfeksi Dis J 22: 686-691.
2. Grisaru-Soen G, Sweed Y, Lerner-Geva L, Hirsh-Yechezkel G, Boyko V, dkk. (2007) Infeksi aliran darah nosokomial di unit perawatan intensif
anak: survei 3 tahun . Med Sci Monit 13: 251–257.
3. Joram N, de Saint Blanquat L, Stamm D, Launay E, Gras-Le Guen C (2012) Kesehatan terkait pencegahan infeksi di unit perawatan intensif anak: a ulasan. Eur J Clin Microbiol
Menginfeksi Dis.
4. Becerra MR, Tanta l e a' n J A , S u a' rez VJ, A lvarado MC, Candela JL, e t al. ( 2 010) Epidemiologi pengawasan dari nosokomial infeksi di sebuah Pediatric Intensive Care
Unit dari sebuah berkembang negara. BMC Pediatr 10: 66.
5. Ariffin N, Hasan H, Ramli N, Ibrahim NR, Taib F, dkk. (2012) Perbandingan resistensi antimikroba pada neonatus dan unit perawatan intensif dewasa di rumah sakit pendidikan
tersier . Am J Infect Control 40: 572–575.
6. Elward AM, Hollenbeak CS, Warren DK, Fraser VJ (2005) Biaya yang dapat diatribusikan dari infeksi aliran darah primer nosokomial pada pasien unit perawatan intensif
anak . Pediatri 115: 868–872.
7. Slonim AD, Kurtines HC, Sprague BM, Singh N (2001) Biaya yang terkait dengan infeksi aliran darah nosokomial di unit perawatan intensif anak . Pediatr Crit Care Med 2: 170-
174.
8. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwars JE, Gilbert D, dkk. (2009) Bug buruk, tidak ada obat: tidak ada ESKAPE! Pembaruan dari Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 48: 1–12.
9. Wisplinghoff H, Bischoff T, Talent SM, Seifert H, Wenzel RP, dkk. (2004) nosokomial aliran darah infeksi di AS rumah
sakit: analisis dari 24.179 kasus dari sebuah calon nasional pengawasan studi. Clin Infect Dis 39: 309–317.
10. Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, dkk. (2009) studi International dari para prevalensi dan hasil dari infeksi di intensif perawatan unit. JAMA 302: 2323–2329.
11. Deshpande LM, Jones RN, Fritsche TR, Sader HS. (2006) Kejadian dan karakterisasi Enterobacteriaceae penghasil karbapenemase: laporan dari Program Pengawasan Antimikroba
SENTRY (2000-200 4). Microb Drug Resist 12: 223–230.

12. Marra AR, Camargo LF, Pignatari AC, Sukiennik T, Behar PR, dkk. (2011) nosokomial aliran darah infeksi di Brasil rumah sakit: analisis dari 2.563 kasus dari penelitian surveilans
nasional prospektif. J Clin Mikrobiol 49: 1866– 1871.
13. Institut Standar Laboratorium Klinik (2010) Standar kinerja untuk pengujian kerentanan antimikroba: Suplemen informasi kedua puluh. Dokumen CLSI M100-S 20. Wayne, PA.
14. Zhang K, Mcclure JA, Elsayed S, Louie T, Conly JM (2005) Novel multipleks PCR assay untuk karakterisasi dan subtipe seiring staphylococcal
kaset kromosom mec tipe I sampai V di methicillin-resistant Staphylococcus aureus . JCl n Mikrobiol 43: 5026–5033.
15. M ilheiri c¸ o C, Oliveira D C , d e L enc sebuah stre H (2007) Perbarui ke dalam multi- p lex PCR strategi untuk tugas dari mec elemen jenis di Staphylococcus aureus . Agen
Antimikroba Chemother 51: 3374-3377.
16. Jean-Baptiste N, Benjamin DK Jr, Cohen-Wolkowiez M, Fowler VG, Laughon M, dkk. (2011) Infeksi stafilokokus koagulase-negatif di unit perawatan intensif
neonatal . Infect Control Hosp Epidemiol 32: 679–686.
17. Isaacs D, Kelompok Studi Australasia Untuk Infeksi Neonatal (2003) Sepuluh tahun, studi multisenter tentang infeksi stafilokokus negatif koagulase di unit neonatal
Australasia . Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 88: 89–93.
PLOS ONE | www.plosone.org 8 July 2013 | Volume 8 | Issue 7 | e68144
18. Mendes RE, Kiyota KA, Monteiro J, Catanheira M, Andrade SS, dkk. (2007) Deteksi cepat dan identifikasi gen penyandi metallo-bela-laktamase dengan uji PCR real-time multipleks
dan analisis kurva leleh. J Clin Mikrobiol 45: 544–547.
19. Monteiro J, Santos AF, Asensi MD, Peirano G, Gales AC (2009) Laporan pertama dari KPC-2-memproduksi pneumoniae Klebsiella strain di Brasil. Agen Antimikroba Chemother
53: 333–334.
20. Paul M, Bishara J, Levcovich A, Chowers M, Goldberg E, dkk. (2010) Efektivitas dan keamanan colistin: studi kohort komparatif prospektif. J Kemoterapi Antimikroba 6 5: 1019–
1027.
21. L evin AS, B Arone AA, Pen c¸ o J, Santos MV, Marinho IS, e t al. (19 9 9) Kolistin intravena sebagai terapi infeksi nosokomial yang disebabkan oleh Pseudomonas
aeruginosa dan Acinetobacter baumannii yang resisten terhadap berbagai obat . Clin Infect Dis 28: 1008–1011.

PLOS ONE | www.plosone.org 9 July 2013 | Volume 8 | Issue 7 | e68144