Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada
kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:
A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*
B. Identifikasi
C. Ringkasan protokol penelitian (p-protokol no 2)
D. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
E. Ringkasan Kajian Pustaka
F. Kondisi Lapangan
G. Disain Penelitian
H. Sampling
I. Intervensi
J. Monitoring Penelitian
K. Penghentian Penelitian dan Alasannya
L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
M. Penanganan Komplikasi
N. Manfaat
O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
P. Informed Consent
Q. Wali
R. Bujukan
S. Penjagaan Kerahasiaan
T. Rencana Analisis
U. Monitor Keamanan
V. Konflik Kepentingan
W. Manfaat Sosial
X. Hak atas Data
Y. Publikasi
Z. Pendanaan
AA. Komitmen Etik
BB. Daftar Pustaka
CC. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. CV Anggota Peneliti
3. Daftar Lembaga Sponsor
4. Surat-surat Pernyataan
5. Instrumen/kuisioner, dll
6. Informed Consent 36 butir
Insert Tanda Tangan (Scan tanda tangan anda dan upload hasilnya)
41
 Protokol Etik Penelitian Kesehatan
Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada
kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Hubungan Paritas Dengan Kejadian Anemia Pada Ibu Hamil Di Puskesmas
Tegalrejo Tahun 2019
1. Lokasi Penelitian:
Di Puskesmas Tegalrejo.
Ya Tidak
2. Apakah penelitian ini multi-senter v

3. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik v

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti Utama (Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan ditab CC)
Peneliti Utama (PI) :Diyah Candra AK, M.Sc
Institusi
2. Anggota Peneliti (Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan ditab CC)
Institusi
Sponsor (p9)
Nama :Dwi Prihatiningsih, M.Ng.
Alamat : Prodi Keperawatan UNISA
3. Lembaga sponsor (Nama Lembaga dan Alamat dilampirkan ditab CC)

CC. Ringkasan Protokol Penelitian

1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah
dipahami oleh “awam” bukan dokter/profesional kesehatan)

Anemia dalam kehamilan merupakan kondisi ibu dengan kadar

hemoglobin (Hb) (< 11 gr%). Anemia kehamilan merupakan anemia
disebabkan oleh kurangnya zat besi, dan vitamin B12 di karenakan
 asupan yang tidak adekuat atau ketersediaan zat besi yang rendah. ibu
hamil yang menderita anemia memiliki risiko tinggi mengalami
pendarahan pada saat kehamilan, sesak nafas, sampai pada kematian pada
wanita. Dampak yang terjadi pada bayi yaitu kejadian bayi berat badan
lahir rendah (BBLR), infeksi terhadap janin, bayi lahir mati ( IUFD),
kematian neonatal, cacat bawaan.

Tujuan Umum dari penelitian ini untuk mengetahui hubungan paritas

dengan kejadian anemia pada ibu hamil di Puskesmas Tegalrejo tahun
2019.

Manfaat dari penelitian diharapkan mampu menjadi rujukan dalam

penanganan masalah anemia dan sebagai salah satu upaya mengantisipasi
terjadinya anemia pada ibu hamil terutama pada faktor paritas.

Metode penelitian Survei Analitik (menggali bagaimana fenomena itu bisa

terjadi). Sample/responden diambil dengan metode Purposive Sampling.
Sampel yang digunakan peneliti yaitu 1 : 1 yang mana perbandingan 1
(43 sampel ) untuk kelompok kasus dan perbandingan 1(43 sampel) untuk
kelompok kontrol di Puskesmas Tegalrejo

Alat dalam penelitian ini berupa master tabel yang dibuat oleh peneliti.
Analisis data dengan menggunakan program statistik.

Luaran dalam penelitian ini berupa naskah publikasi pada jurnal ilmiah
nasional.

2. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk

penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah,
lokal)- Justifikasi penelitian (p3).

Anemia dalam kehamilan merupakan kondisi ibu dengan kadar

hemoglobin (Hb) (< 11 gr%). Namun sampai saat ini masyarakat masih
menganggap bahwa anemia adalah hal normal yang dialami oleh semua
ibu hamil, padahal anemia mempengaruhi (20%) dari semua kematian ibu
di seluruh dunia, ibu hamil yang menderita anemia memiliki risiko tinggi
mengalami pendarahan pada saat kehamilan, preeklamsi, palpitis, sesak
nafas, sub involusi uteri, syok hipopolemik, sampai pada kematian pada
wanita. Dampak yang terjadi pada bayi yaitu kejadian bayi berat badan
lahir rendah (BBLR), infeksi terhadap janin, bayi lahir mati ( IUFD),
kematian neonatal, cacat bawaan, serta kelahiran premature. Anemia
dipengaruhi oleh faktor paritas, umur ibu, umur kehamilan, dan status
gizi. Apabila faktor-faktor yang berkontribusi terhadap anemia dapat
dikendalikan maka kejadian anemia dapat menurun.

Manfaat dari penelitian ini diharapkan mampu menjadi rujukan dalam

penanganan masalah anemia dan sebagai salah satu upaya mengantisipasi
terjadinya anemia pada ibu hamil terutama dalam faktor paritas.
DD. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam
penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya (p4)
7 standar etik terdiri dari: (1) Nilai social/klinis; (2) Nilai ilmiah; (3)
Pemerataan beban dan mafaat; (4) Potensi manfaat dan risiko; (5)
Bujukan/eksploitasi/inducement; (6) Rahasia dan privasi; (7) Informed
consent.

Isu etik yang mungkin dihadapi adalah

Isu etik yang mungkin muncul dalam penelitian ini yaitu data bias yang
mungkin muncul saat melakukan penelitian yang di ambil pada buku
register rekam medik. Namun sebelum melakukan penelitian, peneliti
meminta izin ( informerd consent) terlebih dahulu dalam pengambilan
data kepada pihak penangung jawab ruang rekam medik. Penelitian juga
akan mencatat indentitas pasien dalam bentuk inisial (anonym) yang
merupakan upaya untuk menjaga kerahasian pasien

EE. Ringkasan Kajian Pustaka

1. Ringkasan hasil-hasil studi sebelumnya yang sesuai topik penelitian,
baik yang sudah maupun yang sudah dipublikasikan termasuk jika
ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4?

a. Penelitian yang dilakukan oleh Mona avri Sanur tahun 2017 meneliti
tentang Hubungan Paritas Dengan Kejadian Anemia Pada Ibu Hamil
Trimester III Di Puskesmas Pleret Bantul Tahun 2016. Jenis
penelitian ini menggunakan penelitian kuantitatif. Pengambilan
sampel menggunakan total sampling dengan menggunakan data
sekunder. Alat pengumpulan data yang digunakan dalam penilitian ini
adalah menggunakan lembar pengambilan data. Hasil uji statistik
menggunkan ChiSquare menunjukkan hasil perhitungan nilai p value
= 0,027 < dari nilai α = 0,05 maka Ho ditolak dan Ha diterima
sehingga dapat disimpulkan bahwa ada hubungan antara paritas
dengan kejadian anemia di Puskesmas Pleret Bantul tahun 2016
b. Penelitian yang dilakukan madhu Priya Natarajan, Bijesh Yadav dan
Ruby Jose pada tahun 2017, meneliti tentang Prevalence of anemia in
pregnant women at booking visit in India Penelitian mengunakan
metode analisis statistik menggunakan Uji Chi-square dengan korelasi
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan nilai p value <0.001 Status
anemia kedua kelompok (primigravida dan multigravida) dari ibu-ibu
itu serupa, sekitar 23%.
c. Penelitian yang dilakukan Nurul Indah Sari dan Yuni Arsita tahun
2019, meneliti tentang Hubungan umur dan paritas dengan kejadian
anemia pada ibu hamil di upt puskesmas tembilahan hulu. Penelitian
ini merupakan penelitian deskriptif analitik. Dengan pendekatan Case
Control Study. Sampel dalam penelitian ini adalah Ibu Hamil. Teknik
pengambilan sampel untuk kelompok kasus dengan menggunakan
total sampling, sedangkan untuk pengambilan sampel kelompok
kontrol dengan menggunakan sistematic random sampling.
 Berdasarkan hasil penelitian didapatkan nilai p value = 0,000 (p value
< 0,05) yang artinya ada hubungan paritas dengan kejadian anemia di
UPT Puskesmas Tembilahan Hulu Tahun. Nilai Odds Ratio (OR)
12,592 dan 95% Confidence Interval (CI) yang artinya ibu dengan
paritas 1 atau > 3 berisiko 12,592 kali mengalami anemia
dibandingkan dengan ibu yang memiliki paritas 2-3.

FF. Kondisi Lapangan

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8)
Puskesmas Tegalrejo memiliki sejumlah 30 pegawai yang terdiri dari 3
orang dokter umum, 3 orang dokter gigi, 5 orang bidan, 5 orang perawat,
3 orang perawat gigi, 1 orang tenaga gizi, 1 orang Tenaga Higienie
Sanitasi (HS), 1 orang Tenaga Analis, 2 orang Tenaga Asisten Apoteker
(AA), 1 orang Tenaga rekam medik, 4 orang tenaga administrasi, 1 orang
sopir puskesmas keliling. Untuk permasalahan anemia sendiri puskesmas
tegalrejo melakukan kolaborasi dengan pihak gizi,
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang tersedia dilapangan yang
menunjang penelitian
Puskesmas Tegalrejo dilengkapi berbagai fasilitas fisik seperti: ruang
loket pendaftaran, ruang periksa umum, ruang obat, ruang periksa gigi,
KIA, Laborat, Gizi, ruang kepala, aula, kantor, toilet, dan parkir,
peralatan medis maupun non medis serta fasilitas transportasi berupa
kendaraan roda dua dan mobil ambulance

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah

penelitian
Puskesmas Tegalrejo merupakan salah satu puskesmas yang beraa di kota
Yogyakarta, Puskesmas Tegalrejo menjadi salah satu Puskesmas yang
terletak ditengah kota yang mudah dijangkau masyarakat karena letaknya
yang strategis.

GG. Disain Penelitian

1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan
variabel penelitian (p11)
Tujuan umum Untuk mengetahui hubungan paritas dengan kejadian
anemia pada ibu hamil di Puskesmas Tegalrejo tahun 2019.

Hipotesis : Ada hubungan paritas dengan kejadian anemia pada ibu hamil
di Puskesmas Tegalrejo tahun 2019.

Variabel Penelitian : Variabel bebas dalam penelitian ini adalah paritas,

sedangkan variabel terikatnya adalah anemia

Pertanyaan peneliti: Bagaimana hubungan paritas dengan kejadian

anemia pada ibu hamil di Puskesmas Tegalrejo tahun 2019.
 2. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)
Desain penelitian: Penelitian ini adalah survei analitik yang merupakan
suatu metode penelitian untuk menyangkut bagaimana faktor risiko
dipelajari dengan rancangan case control yaitu metode pengumpulan data
yang dilakukan tidak pada satu waktu yang mana variable terikat
dilakukan pengukuran terlebih dahulu lalu melihat ke belakang untuk
mengukur varibel bebasnya (Saryoono, 2010). Penelitian ini meneliti
terkait Hubungan Paritas Dengan Kejadian Anemia.

Definisi operasional:

No Variabe Definisi Operasional Alat Ukur Hasil Ukur Skala

l
1. Paritas Paritas adalah jumlah anak Rekam Medis, Beresiko
yang dilahirkan oleh ibu dengan cara (1 - > 3)
sampai kehamilan yang mengambil data
terakhir pada paritas Tidak
Nominal
terakhir yang Beresiko
tercatat pada ( 2 - 3)
catatan rekam
medis ibu hamil
2. Anemia Ibu yang HB nya kurang Rekam Medis, Hb > 11 gr
dari 11 gr/ pada saat Buku KIA Tidak Anemia
Trimester I dan Trimester dengan cara Hb 10 – 10.9
III dan yang telah di mengambil data gr
lakukan pemeriksaan HB 1 pada pemeriksaan Anemia
kali pada Trimester I serta 1 Hb terakhir yang Ringan
Kali pada Trimester III dilakukan ibu Hb 7 – 9.9 gr
Ordinal
yang tercatat pada Anemia
catatan rekam Sedang
medis ibu hamil Hb 4 – 6.9
Anemia berat
Hb < 4
Anemia Sangat
Berat

Instrumen penelitian: Alat dalam penelitian ini berupa master tabel yang
dibuat oleh peneliti berdasarkan tujuan penelitian yang terdiri dari kolom-
kolom untuk memudahkan mengklasifikasikan variabel yang diteliti
Prosedur penelitian:
a) Sebelum melakukan penelitian, peneliti mengajukan surat
permohonan izin penelitian kepada komisi etik Universitas ‘Aisyiyah
Yogyakarta.
b) Peneliti kemudian memasukkan surat izin penelitian ke bagian Tata
Usaha.
c) Lalu peneliti juga memasukan surat izin untuk melihat rekam medis
ke bagian Tata Usaha
d) Setelah itu Peneliti melakukan koordinasi dengan bidan koodinator
 e) Peneliti kebagian KIA untuk melihat data ibu hamil yang tercatat di
buku register kohort maupun rekam medis
f) Peneliti melakukan pemilihan sampel berdasarkan kriteria inklusi dan
ekslusi yang di tuliskan di format pengumpulan data yaitu master
tabel

1. Bila ujicoba klinis, deskripsi tentang apakah kelompok treatmen

ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan
apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis:
tidak relevan) (p12)
Tidak relevan

HH. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13).
Populasi: Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu hamil di
Puskesmas Tegalrejo pada tahun 2019.
Teknik pengambilan sampel: Purposive sampling. Sampel yang
digunakan peneliti yaitu 1 : 1 yang mana perbandingan 1 (43 sampel)
untuk kelompok kasus dan perbandingan 1(43 sampel) untuk kelompok
kontrol yang berada puskesmas tegalrejo.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include.

(Guideline 3) (p12)
Kriteriainklusi adalah subjek yang melakukan ANC di Puskesmas
Tegalrejo, yang memiliki rekam medis yang lengkap, dan yang sehat
jasmani maupun rohani
Kriteria eksklusi adalah subjek yang melakukan pemeriksaan ANC di
trimester tertentu, dan yang memiliki rekam medis lengap tetapi tidak
terbaca.

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang

dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah
penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana
meminimalisir bila terjadi resiko (tulis “tidak relevan” bila penelitian
tidak mengikutsertakan kelompok rentan) (Guidelines 15, 16 and 17)
(p15)
Tidak relevan

II. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke
manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi
treatmen, termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa
treatmen produk yang digunakan (tulis “tidak relevan” bila bukan
penelitian intervensi) (investigasi dan komparator (p17)
Tidak relevan.
 2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan
standar terapi/terapi baku selama penelitian (p 4 and 5) (p18)
Tidak relevan

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau

diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6)
(p19)
Tidak relevan

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan

JJ. Monitoring Penelitian

1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode
pencataran respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan
frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin,
ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
Tidak relevan

KK. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian
atau uji klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah
pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Tidak Relevan
LL. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan
syarat penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Tidak Relevan.

2. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko

yang terkait dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait
dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji
cobakan(Guideline 4) (p24)
Tidak Relavan.

MM. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat
rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

Penelitian ini tidak menimbulkan resiko kamatian dan atau kecacatan.

NN. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya
(Guideline 4) (p25)
Dapat menambah pengetahuan responden mengenai faktor resiko yang
mempengaruhi anemia selama masa kehamilan

3. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Diharapkan penilitian ini dapat bermanfaat sebagai bahan masukan bagi
institusi pendidikan dalam memberikan pembelajaran kepada mahasiswa
didik supaya lebih kompeten, sehingga menghasilkan lulusan bidan yang
profesional dan mandiri, juga sebagai penambah bahan kepustakaan yang
dapat dijadikan studi banding bagi studi kasus selanjutnya.

OO. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan Keberlanjutan Akses Bila Hasil Intervensi
Menghasilkan Manfaat Yang Signifikan.
2. Modalitas Yang Tersedia,
3. Pihak Pihak Yang Akan Mendapatkan Keberlansungan Pengobatan,
Organisasi Yang Akan Membayar,
4. Berapa lama (Guideline 6)
Tidak relevan

PP. Informed Consent (upload IC 36 butir ditab CC)

1. Cara untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian
(persetujuan setelah penjelasan/PSP) kepada calon subyek, termasuk
nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya.
(Guideline 9)(p30)
Tidak relevan

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan

ibu dan kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang
(Guideline 19)(p29)
Tidak relevan

QQ. Wali (p31)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan
informed consent (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang
informed consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan
RR. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif (bahan kontak) bagi calon subyek
untuk ikut berpartisipasi seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau
yang lainnya (p32)
Tidak relevan
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang
riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9)
(p33)
Tidak relevan
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek
atau partisipan (p34)
Tidak relevan
SS. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah
untuk menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline
3) (p16)
Peneliti akan menjaga privasi dengan cara, peneliti dalam melakukan
pengambilan data tidak mencantumkan identitas subyek, tetapi
menggunakan nomor rekam medik dan inisial subyek sebagai keterangan .
Peneliti menjaga privasi dan kerahasiaan data rekam medis yang diambil
dengan tidak membicarakan data yang diambil kepada orang lain dan
hanya data tertentu yang dilaporkan
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan
penghormatan privasi orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah
bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin
dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Data pasien dalam bentuk inisial (anonym)
3. Informasi tentang bagaimana koding; bila ada, untuk identitas
subyek, di mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa
dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) ( p36)
Membuat koding sebagai pengganti nama pasien, tim peneliti dapat
mengakses data termasuk nama yang dikodingkan

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau

material biologis/BBT (p37)
Tidak ada

TT. Rencana Analisis

1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, dan kreteria bila
atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian dini
keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);
Penelitian Bivariat dengan menggunakan penentuan Chi Square

UU. Monitor Keamanan

1. Rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila
 diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan safety
monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Tidak relevan

VV. Konflik Kepentingan

1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya
yang bisa mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil
lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya
conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik
dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang
langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25)
(p42)
Tidak relevan

WW. Manfaat Sosial

1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah,
kontribusi yang dilakukan sponsor untuk capacity building untuk
review ilmiah dan etika dan untuk riset riset kesehatan di negara
tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar
sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat
penelitian (Guideline 8) (p43)
Tidak relevan

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus

meliputi deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan
sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan
tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa
masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan
mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai
kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau
dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Tidak relevan

XX. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan
siapa pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk
menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil
riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);
Tidak relevan

YY. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology,
generik, sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan
komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir
resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan
kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
 hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan
martabat dan kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)
Publikasi akan dilakukan pada jurnal yang akan dijadikan rujukan asuhan
kebidanan yang relevan pada kasus tersebut

Bagaimana publikasi bila hasil riset negatif. (Guideline 24) (p46)

Tetap dipublikasikan

ZZ. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi
komitmen finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para
peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25)
(B, S2); (p41)
Tidak Relevan. Penelitian ini menggunakan dana pribadi peneliti.

AAA. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang
dalam pedoman ini akan dipatuhi (lampirkan scan surat pernyataan)
(p6)
Ada dalam lampiran

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan

hasilnya (isi dengan judul da tanggal penelitian, dan hasil review
Komite Etik(p7)
Belum pernah mengusulkan

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan

ditangani sesuai peraturan/ketentuan yang berlaku. (p48)
Ada dalam lampiran
BBB. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

Astriana, W. (2017). Kejadian Anemia pada Ibu Hamil Ditinjau dari Paritas dan
Usia. Jurnal Aisyah : Jurnal Ilmu Kesehatan, 2(2), 123–130.

Brown, L. S. (2010) ‘Nutrition Requirements During Pregnancy 1’, pp. 1–24.

Boyle, J. B. M. (2012) Medical conditions affecting pregnancy and childbirt. Jakarta:

EGC.

Departemen Agama RI (2010) Al-Qur‘an Dan Terjemahanya Special for Women.

Edited by Sygma. Bogor.

Fonderation of obstetric (2011) ‘Good clinical practice recommendations for iron

deficiency anemia in pregnancy (IDA) in pregnancy in India’, Journal of
Obstetrics and Gynecology of India, 61(5), pp. 569–571. doi: 10.1007/s13224-
011-0097-5.

Huang. ( 2010). Detection and Diagnosis of Stiction in Control Loops: Stage of the
Art and Advanced Method. Springer, 4, 61-76.

Jasmi. (2016). Hubungan antar Paritas dan Umur dengan Kejadian Anemia pada
Ibu Hamil di Puskesmas Melur Kecamatan Sukajadi Pekanbaru. Jurnal Ibu dan
Anak 1(2):43-50.

Kemenkes RI. (2016). Profil Kesehatan Indonesia 2015. Jakarta: Kemenkes R

Manuaba. (2010). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB. Jakarta : EGC.

(2010). Obstetrik, Pengantar Kuliah. Jakarta: EGC.

(2013). Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB. Jakarta: EGC.
Masukume G, Ali SK, Louise CK, Philip NB, and Gill N. (2015). Risk Factors and
Birth Outcomes of Anaemia in Early Pregnancy in a Nulliparous Cohort.PLOS
ONE 10 (4)
Nugroho T. d (2014) Buku Ajar Asuhan Kebidanan I (Kehamilan). yogyakarta:
Yogyakarta Nuha Med.
Prahesti, R. (2017). Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian
Anemia pada Ibu Hamil di Puskesmas Prambanan Sleman Yogyakarta.
Universitas Sebelas Maret. Tesis
Proverawati, A. (2011). Anemia dan Anemia Kehamilan. Yogyakarta: Nuha Medika.

Robson, S. E. (2012) Medical Disorders in pregnancy. jakarta: EGC.

Saifuddin, A. (2012). Metode Penelitian. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

Sugiyono. (2017). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung :
Alfabeta, CV
Sumarmi, S., Puspitasari, N., Handajani, R. & Wirjatmadi, B. (2016). Underweight
as a risk factor for Iron depletion and Iron- Deficient erythropoiesis among
 young women in Rural Areas of East Java, Indonesia. Malays. J. Nutr. 22, 219–
232
Susiloningtyas I. (2018) Pemberian zat besi (Fe) dalam kehamilan. Maj Ilm Sultan
Agung. ;50(128):73–99.
Tony Hollingworth (2015) Differential diagnosis in obstetrics and gynaecology.
Jakarta: EGC.
Prawita, A., Susanti, A. I. and Sari, P. (2017) ‘Survei Intervensi Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (Kek) Di Kecamatan Jatinangor Tahun 2015’, Jurnal Sistem
Kesehatan, 2(4), pp. 186–191. doi: 10.24198/jsk.v2i4.12492.
World Health Organization. (2015). The Global Prevalence of Anemia in 2011.
World Health Organization. Gevena.
.(2015). Micronutrient Deficiencies: Prevention and
Control Guidelines, World Health Organization, Geneva, Switzerland.

Zilya, A. (2015) Gambaran Status Gizi Ibu Hamil Berdarkan Ukuran Tingkat
Lengan Atas (LILA) di Kelurahan Sukamaju Kota Depok. Jakarta.
Longyan, X. and Zhifei, Z. (2015) ‘Hubungan Karakteristik Ibu dan Asupan
Kejadian Anemia Pada Ibu Hamil Di wilayah Kerja Puskesmas
Pattingalloang Kecamatan Ujung Tanah Kota Makassar’.

Relationship, T. H. E. et al. (2019) ‘PADA IBU HAMIL DI UPT PUSKESMAS

TEMBILAHAN HULU THE RELATIONSHIP OF AGE AND PARITY
WITH ANEMIA IN PREGNANT’, 9(2), pp. 134–138.
.

Suswati, E. 2012.Karakteristik Individu dan Karakteristik Organisasi Pengaruhnya terhadap

Motivasi dan Kinerja Bidan di Rumah Sakit Umum Pemerintah Daerah Tapal Kuda Jawa
Timur. Pekan Ilmiah dosen FEB-UKSW

World Health Organization (WHO). 2012. WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank. Trends
in Maternal Mortality. Geneva : World Health Organization.

Yusiana, M.A. & Damayanti, N.A., 2013. Evaluasi Penerapan Pembelajaran Klinik Keperawatan
Metode Bedside Teaching dan Penugasan Klinik Berdasarkan Evaluasi CIPP. Administrasi
Kebijakan Kesehatan, 2: 80–83.

Zaman, S.& Tim Gibasa Consultant. 2015. Revolusi Mental Dalam Praktek Soft Skills.
Bandung: Media Perubahan

CC. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. CV Anggota Peneliti
3. Daftar Lembaga Sponsor
4. Surat-surat Pernyataan
5. Instrumen/kuisioner, dll
6. Informed Consent 36 butir
Insert Tanda Tangan (Scan tanda tangan anda dan upload hasilnya)