BUKU MERAH

INFEKSI TORCH

 Infeksi Sitomegalovirus (CMV)

Sitomegalovirus (CMV) trmasuk golongan virus herpes DNA. Hal ini berdasarkan struktur dan
cara virus CMV pada saat mrlakukan replikasi. Virus ini menyebabkan pembengkakan sel yang
karakteristik sehingga terlihat sel membesar (sitomegali) dan tampak sebagai gambaran mata
burung hantu.

Penularan
Penularan/transmisi CMV ini berlangsung secara horizontal, vertical, dan hubungan seksual.
Transmisi horizontal terjadi melalui droplet infection dan kontak dengan air ludah dan air seni.
Sementara itu, transmisi vertical adalah penularan proses infeksi maternal ke janin. Infeksi CMV
kongenital umumnya terjadi karena transmisi transplasenta selama kehamilan dan diperkirakan
0,5 %- 2,5 % dari populasi neonatal. Di masa peripartum infeksi CMV timbul akibat pemaparan
terhadap serviks yang telah terinfeksi melalui air susu ibu dan tindakan transfusi darah. Dengan
cara ini prevalensi diperkirakan 3-5 %.

Patogenesis
Infeksi CMV yang sering terjadi karena pemaparan pertama kali atas invidu disebut infeksi
primer. Infeksi primer berlangsung simptomatis ataupun asimptomatis serta virus akan menetap
dalam jaringan hospes dalam waktu yang tidak terbatas. Selanjutnya virus masuk ke dalam sel-
sel dari berbagai macam jaringan. Proses ini disebut infeksi laten.
Pada keadaan tertentu eksaserbasi terjadi dari infeksi laten disertai multiplikasi virus. Keadaan
tersebut misalnya terjadi pada individu yang mengalami supresi imun karena infeksi HIV, atau
obat-obatan yang dikonsumsi penderita transplan-resipien ataupun penderita dengan
keganasan.
Infeksi rekuren (reaktivasi/reinfeksi) yang dimungkinkan karena penyakit tertentu serta keadaan
tersebut menekan respons sel limfosit T sehingga timbul stimulasi antigenic yang kronis. Dengan
demikian, terjadi reaktivasi virus dari periode laten disertai berbagai sindrom.

Infeksi CMV pada Kehamilan

Transmisi CMV dari ibu ke janin dapat terjadi selama kehamilan dan infeksi pada umur
kehamilan kurang dari 16 minggu menyebabkan kerusakan yang serius.
Infeksi eksogenus dapat bersifat primer yaitu terjadi pada ibu hamil dengan pola imunologik
seronegatif dan nonprime bila ibu hamil dalam keadaan seropositive.
Infeksi endogenus adalah hasil suatu reaktivasi virus yang sebelumnya dalam keadaan paten.
Infeksi maternal primer akan memberikan akibat klinik yang jauh lebih buruk pada janin
dibandingkan infeksi rekuren (reinfeksi).

Diagnosis
 Infeksi prikmer pada kehamilan dapat ditegakkan baik dengan metode serologic maupun
virologik. Dengan metode serologic, diagnosis infeksi maternal primer dapat ditunjukkan dengan
adanya perubahan dari seronegatif menjadi seropositive (tampak adanya IgM dan IgG anti CMV)
sebagai hasil pemeriksaan serial dengan interval kira-kira 3 minggu. Dalam metode serologic
infeksi primer dapat pula ditentukan dengan Low IgG Avidity, yaitu antibody klas IgG
menunjukkan fungsional aviditasnya yang rendah serta berlangsung selama kurang lebih 20
minggu setelah infeksi primer. Dalam hal ini lebih dari 90% kasus infeksi primer menunjukkan
IgG aviditas rendah (Low Avidity IgG) terhadap CMV.
Dengan metode virologik, viremia maternal dapat ditegakkan dengan menggunakan uji imuno
fluoresen. Uji ini menggunakan monoclonal antibody yang mengikat antigen Pp 65, suatu
protein (polipeptida dengan berat molekul 65 kilo dlaton) dari CMV di dalam sel leukosit dalam
darah ibu.

Diagnosis Pranatal
Diagnosis prenatal harus dikerjakan terhadap ibu dengan kehamilan yang menunjukkan infeksi
primer pada umur kehamilan sampai 20 minggu. Hal ini karena diperkirakan 70% dari kasus
menunjukkan janin tidak terinfeksi. Dengan demikian, diagnosis prenatal dapat mencegah
terminasi kehamilan yang tidak perlu terhadap janin yang sebenarnya tidak terinfeksi sehingga
kehamilan tersebut dapat berlangsung. Saat ini terminasi kehamilan merupakan satu-satunya
terapi inversi karena pengobatan dengan antivirus (ganciclovir) tidak memberi hasil yang efektif
dan memuaskan.
Diagnosis prenatal dilakukan dengan mengerjakan metode PCR dan isolasi virus pada cairan
ketuban yang diperoleh setelah amniosentesis. Amniosentesis dalam hubungan ini paling baik
dikerjakan pada umur kehamilan 21-23 minggu karena tiga hal berikut.
 Mencegah hasi; negative palsu sebab diuresis janin belum sempurna umur kehamilan 20 minggu
sehingga janin belum optimal mengekskresi virus sitomegalo melalui urin ke dalam cairan
ketuban.
 Dibutuhkan waktu 6-9 minggu setelah terjadinya infeksi maternal agar virus dapat ditemukan
dalam cairan ketuban
 Infeksi janin yang berat karena transmisi CMV pada umumnya bila infeksi maternal terjadi pada
umur kehamilan 12 minggu.

Penelitian menunjukan bahwa untuk diagnosis prenatal hasil amniosentesis lebih baik jika dibandingkan
dengan kordosintesis. Demikian pula halnya biopsi vili korialis dikatakan tidak meningkatkan
kemampuan mendiagnosis infeksi CMV intrauterine. Kedua prosedur ini korodosentesis dan biopsy
membawa risiko bagi janin, bahkan prosedur tersebut tidak dianjurkan.

Pemeriksaan ultra-sound yang merpakan bagian dari perawatan antenatal sangat membantu dalam
mengidentifikasi janin yang berisiko tinggi/diduga terinfeksi CMV. Klinisi harus memikirkan adanya
kemungkinan infeksi CMV intrauterine bila didapatkan hal-hal berikut ini pada janin:
Olgohidramnion, polihirramnion, hidrops nonimun, asites janin, gangguan pertumbuhan janin,
mikrosefali, ventrikulomegali serebral (hidrosefalus), kalsifikasi intracranial, hepatosplenomegali, dan
kalsifikasi intrahepatic.

Terapi dan Konseling

Tidak ada terapi yang memuaskan dapat dterapkan, khususya pada pengobatan infeksi kongenital.
Dengan demikian, dalam konseling infeksi primer yang terjadi pada umur kehamlan ≤20 minggu setelah
memperhatikan hasil diagnosis prenatal kemungkinan dapat dipertimbagkan terminasi kehamilan.
Terapi diberikan guna mengobati infeksi CMV yang serius seperti renitis, esophagitis pada penderita
dengan Acquired Immunodenficiency Syndroe (AIDS) serta tindakan profilaksis untuk mencegah infeksi
CMV setelah transplatasi organ. Obat yang digunakan untuk anti CMV untuk saat ini adalah Ganciclovir,
Foscarnet, Cidofivir dan Valanciclovir, tetapi sampai saat ini belum dilakukan evaluasi disamping oat
tersebut dapat menimbulkan intoksikasi serta resistensi. Pengembangan vaksin perlu dilakukan guna
mencegah morbiditas dan mortalitas akibat infeksi kongenital.

Toksoplasmosis Kongenital

Aspek Klinik dan Perilaku Biologik Toksoplasma Kongenital

Transmisis toksoplasma kongenital hanya terjadi bila infeksi toksoplasma akut terjadi selama kehamilan.
Bila infeksi akut dialami ibu selama kehamilan yang telah memiliki antibodi antitoksoplasma karena
sebelumnya telah terpapar, risiko bayi lahir memperoleh infeksi kongenital adalah sebesar 4-7/1.000
ibu hamil. Risiko meningkat menjadi 50/1.000 ibu hamil bila ibu tidak mempunyai antibody spesifik.

Keadaan parasitemia yang ditimbulkan oleh infeksi maternal menyebabkan parasite dapat mencapai
plasenta. Selama invasi dan menetap di plasenta parasite berkembangbiak serta sebagian yang lain
berhasil memperoleh akses ke sirkulasi janin. Telah diketahui adanya korelasi antara isolasi toksoplasma
di jaringan plasenta dan infeksi neonatus, artinya bahwa hasil isolasi negative menegaskan infeksi
neonatus tidak ada.

Berdasarkan hasil pemeriksaan otopsi neonatus yang meninggal dengan toksoplasmosis kongenital ini
disusun suatu konsep bahwa infeksi yang diperoleh janin dalam uterus terjadi melalui aliran darah serta
infeksi plasenta akibat toksoplasmosis merupakan tahapan penting setelah fase infeksi maternal dan
sebelum terinfeksinya janin. Selanjutnya konsepsi ini berkembang lebih jauh dengan hasil-hasil
penelitian sebagai berikut:

 Frekuensi infeksi toksoplasmosis kongenital sama dengan frekuensi infeksi plasenta

 Tiap-tiap kasus bergantung pada usia kehamilan saat terjadinya infeksi maternal serta apakah
ibu memperoleh pengobatan selama kehamilan
Diagnosis Pranatal

Menyadari besarnya dampak toksoplasmosis kongenital pada janin, bayi, serta anak-anak diserati
kebutuhan akan konfirmasi infeksi janin prenatal pada ibu hamil, maka para klinisi/obstetrikus
memperkenalkan metode baru yang merupakan koreksi atas konsep dasar pengobatantoksoplasmosis
kongenital yang lampau. Konsep lama hanya bersifat empiris dan berpedoman pada hasil uji serologic
ibu hamil. Saat ini pemanfaatan tindakan kordosintesis dan amniosintesis dengan panduan
ultrasonografi guna memperoleh darah janin ataupun cairan ketuban sebagai pendekatan diagnostic
merupak ciri obtetrikus pada dekade 90-an. Selanjutnya segera dilakukan pemeriksaan spesifik dan
rumit yang sifatnya biomolekuler atas komponen janin tersebut (darah atau cairan ketuban) dalam
waktu relative singkat dengan ketepatan yang tinggi. Hasilnya sangat menentukan untuk pengibatan
selanjutnya. Upaya ini dikenal dengan diagnostic prenatal.

Bahkan, diagnosis prenatal dipandang lebih efektif untuk menghindari atau menekan risiko
toksoplasmosis kongenital karena upaya prevensi primer pada ibu hamil berupa nasihat menghindari
makanan/minuman yang kurang dimasak kurang berhasil. Oleh karena itu, upaya diagnostic prenatal
disebut sebagai prevensi sekunder.

Diagnosis prenatal umumnya dilakukan pada usia kehamilan 14-27 minggu (trisemester ii). Aktivitas
diagnosis prenatal meliputi sebagai berikut:

 Kordosentesis (pengambilan sampel darah janin melalui tali pusat) ataupun amniosentesis
(aspirasi cairan ketuban) dengan tuntunan ultrasonografi
 Pembiakan darah janin ataupun cairan ketuban dalam kultur sel fibroblast, ataupun diinokulasi
ke dalam ruang peritoneum tikus diikuti isolasi parasite, ditunjukkan untuk mendeteksi adanya
parasit. Pemeriksaan dengan teknik PCR guna mendeteksi DNA T. gondii pada darah janin atau
cairan ketuban. Pemeriksaan dengan teknik ELISA pada darah janin guna mendeteksi antibody
IgM janin spesifik (antitoksoplasma).
 Pemeriksaan tambahan berupa penetapan enzim liver, platelet, leukosit (monosit dan
eosinophil) dan limfosit khususnya rasio CD4 dan CD8. Daffos et al. (1988) mengembangkan
tindakandiagnosis prenatal untuk toksoplasmosis kongenital dengan serial/berulang.Dikatakan
prosedur ini relative aman bila muli dilakukan pada umur kehamilan 19 minggu dan seterusnya.

Diagnosis toksoplasma kongenital ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan yang menunjukkan adanya
IgM janin spesifik (antitoksoplasma) dari darah janin. Ditemukan parasite pada kultur ataupun inokulasi
tikus dan DNA dari T. gondii dengan PCR darah janin ataupun cairan ketuban.

Beberapa factor yang harus diperhatikan karena sangat menetukan agar upaya diagnostic prenatal
menjadin aman, terpercaya, dan efisien adalah sebagai berikut:

 Didahului oleh skrining srologik maternal/ ibu hamil, hasilnya harus memenuhi kriteria terntentu
sebelum dilanjutkan ke prosedur diagnostic prenatal. Jika satu dari 4 syarat dibawah ini
terpenuhi, akan dilakukan kordosintesis atau amniosintesis.
- Antibody IgM +
 - Serokonversi dengan interval waktu 2 sampai 3 minggu, perubahan dari seronegatif menjadi
seropositive IgM dan IgG
- Titer IgG yang sangat tinggi ≥ 1/1024 (ELISA)
- Aviditas IgG ≤ 200
 Keterampilan klinisi melakukan kordosintesis atau amniosintesis dengan tuntutan ultrasonografi
 Kecermatan dan keterampilan yang terlatih dalam mengerjakan pekerjaan rumit dan khusus di
laboratorium di antaranya meliputi kultur, inokulasi, teknik ELISA, dan PCR.

Terapi dan Pencegahan

Terapi diberkan terhadap 3 kelompok penderita berikut:

 Kehamilan dengan infeksi akut

- Spiramisin
Spiramisin, suatu antibiotika macrolide dengan spectrum antibacterial, konsentrasi
terntentu yang dibutuhkan untuk menghambat pertumbuhan ataupun membunuh
organisme belum diketahui. Dijaringan obat ini ditemukan kadar/ konsentrasi yang tinggi
terutama pada plasenta tanpa melewatinya serta aktif membunuh takizoit sehingga
menekan transmisi transplasental. Spiramisin pada orang dewasa diberikan 2-4 g/hari per
oral dibagi dalam 4 dosis untuk 3 minggu, diulangi setelah 2 minggu sampai kehamilan
aterm.
- Piremitamin
Piremitamin adalah fenilpirimidin obat antimalarial, terbukti juga sebagai pengobatan
radikal pada hewan eksperimental yang dikenakan infeksi toksoplasmosis. Obat ini bertahan
lama dalam darah dengan waktu paruh plasma 100 jam (4-5 hari. Piremitamn dan
sulfadiazine bekerja sinergik menghasilkan khasiat 8 kali lebih besar terhadap toksoplasma.
Kedua obat ini bekerja memblokir jalr metabolism asam folat dan asam para aminobenzoat
parasite karena menghambat kerja renzim dihidrofolat reduktase dengan akibat
terganggunya pertumbuhan stadium takizoit parasite. Kombinasi kedua obat ini
mengakibatkan efek toksisitas yang tinggi.
Sulfadiazin menimbulkan reaksi hematuria dan hipersensitivitas. Piremitamin menyebabkan
depresi sumsum tulang secara gradual dan reversible dengan akibat penurunan platelet,
leukopenia, dan anemia yang menyebabkan tendensi perdarahan.
Untuk mengantisipasi hal ini perlu pemeriksaan sel darah tepid an platelet 2 kali seminggu
serta penggunaan asam folinik dalam bentuk kalsium leukovorin yang menghambat efek
depresi sumsum tulang dari piremitamin. Bersama asam folinik ditambahkan pula ragi yang
akan merugikan pengobatan toksoplasmosis.
Dilaporkan pula piremitamin bersifat teratogenik. Thalhammer dan Kraubig menganjurkan
pemakaina obat ini dimulai trisemester II setelah umur kehamilan 14 minggu guna
menghindari efek tetarogenik pada janin. Kombinasi piremitamin, sulfadiazine, dan asam
folinik sebagai penggunaan stimultan diberikan selama 21 hari. Sulfadiazin 50-100
mg/kg/hari/oral dibagi 2 dosis serta asam folinik 2 kali 5 mg injeksi intramuscular tiap
 minggu selama pemakaian piremitamin. Klindamisin cukup efektif terhadap takizot, tetapi
dapat menyebabkan kolitis ulseratif
 Toksoplasma Kongenital
Sulfadiazin dengan dosis 50-100 mg/kg/hari dan piremitamin 0,5 – 1 mg/kg diberikan setiap 2-4
hari selama 20 hari. Disertakan juga injeksi intramuscular asam folinik 5 mg setiap 2-4 hari untuk
mengatasi efek toksik piremitamin terhadap multiplikasi sel. Pengobatan dihentikan ketika anak
berumur 1 tahun karena diharapkan imunitas selulernya telah memadai untuk melawan
penyakit pada masa tersebut.
 Penderita imunodefisiensi
Kondisi penderita akan cepat memburuk menjadi fatal bila tidak diobati. Pengobatan disini sama
halnya dengan toksoplasmosis kongenital yaitu menggunakan piremitamin, sulfadiazine, dan
asam folinik dalam jangka panjang. Piremitamin dan sulfadiazine dapat melalui barrier otak.

Profilaksis adalah tindakan yang paling efektif berupa perlindungan atas populasi yang beresiko
seperti ibu hamil dengan seronegatif. Upaya tersebut:
 Dianjurkan memakan semua sayur-sayuran dan daging yang dimasak. Ookista mati dengan
pemanasan 90◦C selama 30 detik, 80◦C untuk 1 menit dan 70◦C untuk 2 menit. Makanan yang
dibekukan bukan merupakan sumber kontaminasi
 Skrining srologik premarital yang dianjurkan skrining bulanan selaa kehamilan bagi ibu hamil
dengan seronegatif.
Keadaan toksoplasmosis di suatu daerah dipengaruhi oleh banyak factor, seperti kebiasaan
makan daging kurang matang, adanya kucing yang yerutama dipelihara sebagai binatang
kesayangan, adanya tikus dan burung sebagai hospes perantara yang merupakan binatang
buruan kucing, adanya sejumlah vector seperti lipas atau lalat yang dapat memindahkan ookista
dari tinja kucing ke makanan. Cacing tanah juga berperan untuk memindahkan ookista dari
lapisan dalam ke permukaan tanah

Walaupun makan daging kurang matang merupakan caar transmisi yang penting untuk T. gondii,
transmkisi melalui ookista tidak dapat diabakan. Seekor kucing dapat mengeluarkan sampai 10
juta butir ookista sehari selama 2 minggu. Ookista menjadi matang dalam waktu 1-5 hari dan
dapat hidup lebih dari setahun ditanah yang panas dan lembab. Ookista mati pada suhu 45◦ -
55◦ C, juga mati bila dikeringkan atau bila bercampur formalin, ammonia, atau larutan
iodium.Transmisi melalui bentuk Ookista menunjukkan infeksi T.gondii pada orang yang tidak
senang makan daging atau terjadi pada binatang herbivore.

Untuk mencegah infeksi T gondii (terutama pada ibu hamil) harus dihindari makan daging
kurang matang yang mungkin mengandung kista jaringan dan menelan ookista matang yang
terdapat dalam tinja kucing. Kista jaringan dalam daging tidak infektif lagi bila sudah dipanaskan
sampai 66◦C atau diasap. Setelah memegang daging mentah (jagal, tukang masak), sebaiknya
tangan dicuci bersih dengan sabun. Makanan harus dicuci bersih atau dimasak. Kucing
peliharaan sebaiknya diberri makanan matang dan dicegah berburu tikus dan burung
 Pada prinsipnya penggunaan vaksin belum dimulai untuk toksoplasmosis pada manusia. Akan
tetapi, menyadari bahwa toksoplasma terhadap individu-indivu imunodefisiensi, ibu hamil, dan
meningkatnya kerugian ekonomis akibat toksoplasmosis pada hewan, maka pengembangan
vaksin mulai dipikirkan. Aroujo (1994) melaksanakan idenya dalam studi awal dengan model
tikus untuk pengembangan vaksin.
Prinsipnya adalah menginduksi respons imun dalam usus karena infeksi dengan T. gondii utama
terjadi pada kelenjar getah bening mesentrik. Disini tidak digunakan adjuvant tetapi fungsinya
diganti oleh immunostumulating complexes (ISCOMS), yaitu suatu formulasi protein dalam
matriks yang tderdiri atas lipid dan Quikl A (saponin yang dimurnikan). Kemudian ke dalamnya
ditumpangkan membrane antigen (P30 dan P22).

Rubela

Infeksi Rubela atau dikenal sebagai German measles menyerupai campak, hanya saja bercaknya sedikit
lebih kasar. Infeksi Rubella pada trisemester pertama memberikan dampak buruk untuk kemungkinan
besar terjadinya kelainan bawaan (sindroma rubella kongenital). Kelainan bawaan yang banyak ialah
defek pada jantung, katarak, retinitis, dan ketulian. Oleh karena itu, infeksi pada trisemester pertama
memberi pilihan untuk aborsi. Kepastian infeksi dinyatakan pada konversi dari IgM negatif menjadi
positif dan meningkatnya IgG secara bermakna. Kadar IgM ini dapat pula dibuktikan dalam darah tali
pusat.

Dengan upaya vaksinasi pada remaja, prevalensi infeksi virus ini menjadi sangat jarang (1:1000)

Herpes Simplex Virus

Pada suatu survey di India kejadianIgM pada kelompok pasien dengan riwayat obstetric buruk (lahir
mati, kematian neonatal) ditemukan hanya 3,6%. Infeksi yang terjadi pada bayi relative jarang, berupa
infeksi paru, mata, dan kulit. Kini terbukti bahwa jika ibu sudah mempunyaininfeksi (vesikel yang nyeri
pada vulva secara kronik), kemungkinan infeksi pada bayi hampir tidak terbukti, jadi diperbolehkan
persalinan pervaginam. Tetapi, sebaliknya infeksi yang baru terjadi pada kehamilan akan mempunyai
risiko, sehingga dianjurkan persalinan dengan seksio saserea.

Infeksi Lain

Yang dimaksud dengan kelompok infeksi lain (others) pada TORCH ialah: sifilis, hepatitis, virus Ebstein-
Barr, hPV yang dibahas di bab lain.

Penapisan
Penapisan atau tes TORCH merupakan kontroversi, bergantung pada infeksi pada suatu daerah. Apabila
ternyata infeksi pada bayi jarang, maka penapisan agaknya tidak layak dilakukan. Terlebih lagi
pengobatan pada penyakit ini tidak memberi manfaat nyata.