PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSIANG
Jalan Raya Tanjungsiang No.43 TELP ( 0260 )480391 KODE POS 41284
e-mail : pkm.tanjungsung@yahoo.co.id

SURAT - KETERANGAN
Nomor : 440 / / PKM / IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. R.A. Dian Widya H., MM.
NIP : 19710921 200212 2 003
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tanjungsiang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanjungsiang
Intansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Subang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Shinta Silvia

TTL : 08 Juni 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cimeuhmal
RT/RW : 003/001
Desa : Cimeuhmal
Kecamatan : Tanjungsiang
Pekerjaan : Karyawan

Orang tersebut sedang menjalani Isolasi mandiri selama 10 hari terhitung dari tanggal
21 April 2021 sd tanggal 30 April 2021 karena terindikasi covid-19 / suspect covid 19
(menunggu hasil swab pcr)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Ditetapkan di : Tanjungsiang
Pada tanggal : 22 April 2021

KEPALA UPTD
Puskesmas Tanjungsiang

dr. R A Dian Widya H., MM

NIP. 19710921 200212 2 003