PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIREUNDEU
Jalan Garuda Kelurahan Cireundeu
Kecamatan Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15419
Email: puskesmascireundeu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 440/ / TU

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Umum UPT Puskesmas Cireundeu,
menerangkan bahwa :
Nama : Dika Ramdona
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 11-08-1978
Alamat : Jl. Saleh Gg. Mulya II No.47 Rt 001/ Rw 004 Kota Cirebon
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Sudah dilakukan pemeriksaan P-care tanggal 21 Mei 2022 bahwa yang bersangkutan
belum dapat divaksin ketiga atau Booster dikarenakan dalam sistem peduli lindungi
belum ada nomor E-tiket.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, 21 Mei 2022

Dokter Umum UPT Puskesmas Cireundeu
Kota Tangerang Selatan

dr. Iwan Darmawan

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIREUNDEU
Jalan Garuda Kelurahan Cireundeu
Kecamatan Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15419
Email: puskesmascireundeu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 440/ /TU

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Umum UPT. Puskesmas Pisangan,
menerangkan bahwa :
Nama : Zul Izhar
Tanggal lahir : 22 Januari 1982
Alamat : Jl Pahlawan No.58 Rt 001 Rw 001
Kel. Cempaka Putih, Kec. Ciputat Timur
Kota Tangerang Selatan
Pekerjaan : Wiraswasta

Sudah dilakukan pemeriksaan Rapid Test Tanggal 02 Mei 2022.

Dengan hasil * : Reaktif / Non Reaktif.
Hasil Rapid Test berlaku maksimal Tujuh (3) hari dari tanggal pemeriksan Rapid Test.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, 02 Juni 2022

Dokter Umum UPT Puskesmas Pisangan

Kota Tangerang Selatan

Dr. Iwan Darmawan

Keterangan : Coret salah satu*

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIREUNDEU
Jalan Garuda Kelurahan Cireundeu
Kecamatan Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15419
Email: puskesmascireundeu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 440/ 25 /TU

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Cireundeu, menerangkan
bahwa :
Nama : Fitri Handayani
Tanggal lahir : 06 September 1980
Alamat :Cireundeu Indah 3 No. 26 RT 005/001, Kelurahan Cireundeu,
Kecamatan Ciputat Timur.
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Sudah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen Tanggal, 24 Januari 2022

Dengan hasil : Positif / Negatif.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya. MAHPUD
3205071201700002

MAHPUD

3205071201700002

Tangerang Selatan, 24 Januari 2022

Dokter Umum UPT Puskesmas Cireundeu
Kota Tangerang Selatan

dr. Iwan Darmawan

 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIREUNDEU
Jalan Garuda Kelurahan Cireundeu
Kecamatan Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15419
Email: puskesmascireundeu@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 440/ /TU

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Umum UPT Puskesmas Cireundeu, menerangkan
bahwa :
Nama : RATNA DEWI
Tempat/Tanggal lahir : JAKARTA, 17-06-1987
Alamat :Jl. Gunung Indah VI RT 001/ RW 003 Kel. Cireundeu Kota Tangsel.
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Sudah dilakukan pemeriksaan Swab Antigen COVID-19 Tanggal 22 Januari 2022

Dengan hasil : POSITIF/ NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tangerang Selatan, 22 Januari 2022

Dokter Umum UPT Puskesmas Cireundeu
Kota Tangerang Selatan

dr. Iwan Darmawan