Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUNJUNG TEJA
JL. Raya Abdul Khabier – Tunjung Teja, Serang - Banten

VISUM ET REPERTUM
NO : / VER/ / 2015
PROJUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Nurwijayanti
NIP : 198512072014122001
Jabatan : Dokter umum
Alamat : Puskesmas Tunjung Teja, Jln. Raya Abdul Khabier, Tunjung Teja, Serang.

Atas permintaan kepala SPKT I Petir, dengan suratnya tertanggal 02 april 2015.*********
Nomor : B.16 / 09 / IV / 2015 / Sektor******************************************
Maka saya lakukan pemeriksaan luar pada hari selasa, 31 Maret 2015. pukul 13.30 WIB.
terhadap :
Nama : NANANG KOSIM Bin UJEN
Umur : 30 TAHUN
Pekerjaan : PENGANGGURAN
Bangsa / Agama : INDONESIA/ ISLAM
Jenis kelamin : LAKI - LAKI
Alamat : Kampung kebon cau, RT 007/002, desa Bojong Pandan, kec Tunjung
Teja, kab Serang.
Atas permintaan tersebut, maka orang tersebut diatas dalam keadaan Hidup**************
PEMERIKSAAN LUAR :
1. Tampak luka lebam di pipi sebelah kiri atas, dengan diameter +/- 4 cm.*************
2. Luka lecet di pelipis kiri atas, dengan diameter +/- 0.8 cm.***********************
KESIMPULAN / PENDAPAT :
Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan luka lebam di pipi sebelah kiri +/- 4cm, luka lecet di
pelipis kiri atas +/- 0,8 cm dan tidak mengganggu aktivitas sehari – hari.******************

Demikian Visum Et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya serta mengingat sumpah jabatan.

Tunjung Teja, 02 April 2015


Pemeriksa

dr Nurwijayanti
NIP : 198512072014122001
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUNJUNG TEJA
JL. Raya Abdul Khabier – Tunjung Teja, Serang - Banten

Anda mungkin juga menyukai