PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR
Jl. Anggur 1 kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan
Telp. 021 - 7440312 – Banten

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR :474/ -PKM.CPTTMR/IV/ 2021

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini, Dokter Jaga Puskesmas Ciputat Timur menerangkan
bahwa :

Nama : Nadih

Tempat/tgl lahir : Tangerang, 15 – 07 - 1965

Alamat KTP : Kp. Rempoa Rt/Rw 001/001 Kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur

Kota Tangerang Selatan

Berdasarkan pemeriksaan petugas kesehatan :

- Nadi : 0 x/mnt

- Nafas : 0 x/mnt

- Pupil : Midriasis 0 mm/ 0 mm

- Akral : Dingin

- Reflex Cahaya : -/-

- Detak Jantung : Negatif

Berdasarkan Keterangan dari Petugas Jaga, pada hari Jumat, 23 April 2021 pukul ± 09.25 WIB
nama tersebut dinyatakan meninggal dunia dengan riwayat penyakit sakit jantung

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Perlu
ditambahkan bahwa wilayah kami tidah menggunakan Formulir model A (di luar DKI).

Ciputat Timur, 23 April 2021

Petugas Jaga

(dr.Febri Qurrota Aini)

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR :474/ -PKM.CPTTMR/ X/ 2015

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Ciputat Timur menerangkan bahwa :

Nama : Fatimah

Tempat / tgl lahir : 75 Tahun

Alamat : Jl.Pahlawan Rt.001/001 Kel.Cempaka Putih Kec.Ciputat Timur

Kota Tangerang Selatan

Berdasarkan pemeriksaan petugas kesehatan :

- Nadi : Tidak Teraba

- Nafas : 0 x/mnt

- Pupil : Midriasis maksimal

- Akral : Dingin

- Reflex Cahaya : -/-

Telah dinyatakan meninggal dunia pada hari Rabu,24 Desember 2014 pukul ± 19..30 WIB

di Puskesmas Ciputat Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Perlu
ditambahkan bahwa wilayah kami tidah menggunakan Formulir model A (di luar DKI).

Ciputat Timur,08 Oktober 2015

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur

Dokter Jaga

(dr.Dewi Febriani ) dr.Aprilia Krisliana,MKM

Nip.19730405 200212 2
004
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR :474/ -PKM.CPTTMR/ X/ 2015

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Ciputat Timur menerangkan bahwa :

Nama : Supiyatin

Tempat / tgl lahir : Blitar,08 September 1953

Alamat : Kamp.Gunung Selatan Rt.001/003 Kel. Cireundeu Kec.Ciputat Timur

Kota Tangerang Selatan

Berdasarkan pemeriksaan petugas kesehatan :

- Nadi : Tidak Teraba

- Nafas : 0 x/mnt

- Pupil : Midriasis maksimal

- Akral : Dingin

- Reflex Cahaya : -/-

Telah dinyatakan meninggal dunia pada hari Rabu,04 November 2015 pukul ± 07.50 WIB

di Puskesmas Ciputat Timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Perlu
ditambahkan bahwa wilayah kami tidah menggunakan Formulir model A (di luar DKI).

Ciputat Timur,04 November 2015

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur

Dokter Jaga

(dr.Desi Sofiana ) dr.Aprilia Krisliana,MKM

Nip.19730405 200212 2
004
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR
Jl. Anggur 1 kel. Rempoa Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan
Telp. 021 - 7440312 – Banten

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR :474/ -PKM.CPTTMR/ X/ 2016

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini, Dokter Umum Puskesmas Ciputat Timur menerangkan
bahwa :

Nama : Nandang Sadikin

Tempat / tgl lahir : Tasikmalaya, 16 Desember 1951

Alamat : Jl. Kelapa Muda I Blok C I/I B Rt 009/007 Pondok Kelapa Duren Sawit

Berdasarkan pemeriksaan petugas kesehatan :

- Nadi : Tidak Teraba

- Nafas : 0 x/mnt

- Pupil : Midriasis maksimal

- Akral : Dingin

- Reflex Cahaya : -/-

Telah dinyatakan meninggal dunia pada hari Selasa, 20 September 2016 pukul ± 22.30 WIB

di Rumah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Perlu
ditambahkan bahwa wilayah kami tidah menggunakan Formulir model A (di luar DKI).

Ciputat Timur,21 September 2016

Mengetahui,

Dokter Umum

dr. Dewi Febriani

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR :474/ /Pkm Cip Tim

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini,Kepala Puskesmas Ciputat Timur merangkan bahwa :

Nama : Rosna

Tanggal Lahir : Medan, 12 Juli 1927

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Taman Rempoa Indah Blok A 11 Rt.007/Rw.002 Kel.Rempoa Kec.Ciputat

Timur Kota Tangerang Selatan

Berdasarkan Keterangan dari Kelurahan Rempoa nama tersebut

Diatas pada hari Rabu tanggal 21 Februari 2017 pukul ± 00.13 wib

Dinyatakan meninggal dunia di Rumah karena Sakit Biasa

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

Perlu ditambahkan bahwa wilayah kami tidak menggunakan Formulir Model A (diluar DKI)

Ciputat Timur, 21 Februari 2017

Kepala UPT Puskesmas Ciputat Timur

dr.Aprilia Krisliana,MKM

NIP : 19730405 200212 2 004