DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIHAURBEUTI
Jln. Raya Utara Cihaurbeuti No. 73 Telp. (0265) 421423
e-mail : pkmcihaurbeuti2016@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46262
Dengan ini saya mengatakan bersedia menjadi Pengawas / Penanggung Jawab Praktek Perorangan
Rt/ RW : 01/01
Dusun : Pasirlandak
Desa : Pasirtamiang
Kecamatan : Cihaurbeuti
Kabupaten : Ciamis
Demikian Surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.