Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIHAURBEUTI
Jln. Raya Utara Cihaurbeuti No. 73 Telp. (0265) 421423
e-mail : pkmcihaurbeuti2016@gmail.com
CIAMIS
Kode Pos 46262

SURAT PERNYATAAN DOKTER


PENGAWASAN/PENANGGUNGJAWAB PRAKTEK BIDAN
NOMOR : /PKMChr/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Ana Astriani C

NIP : 1985 012 42015032 001

Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Cihaurbeuti

Dengan ini saya mengatakan bersedia menjadi Pengawas / Penanggung Jawab Praktek Perorangan

Bidan Hj Lilis Yulianti,SST yang beralamat :

Rt/ RW : 01/01

Dusun : Pasirlandak

Desa : Pasirtamiang

Kecamatan : Cihaurbeuti

Kabupaten : Ciamis

Demikian Surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Ciamis, 2 Nopember 2020


Dokter UPTD Puskesmas Cihaurbeuti

dr. Hj Ana Astriani C


Nip. 1985 0124301503 2001

Anda mungkin juga menyukai