DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Dokter Penguji UPTD Puskesmas Baktiya Barat Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh
Utara menerangkan bahwa :
Nama lengkap : Mawardi
NIK : 1108190107870224
Tempat dan tanggal lahir : Cot Kupok,11-04-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Cot Kupok, Kec.Baktiya Barat Kab Aceh Utara
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Mustafa
NIP. 19810622 201001 1 007
KETERANGAN DOKTER
Nomor : 812 / / SKD / 2022
Dokter Penguji UPTD Puskesmas Sampoiniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh
Utara menerangkan bahwa :
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT
Untuk keperluan : KELENGKAPAN ADMINISTRASI MELAMAR KERJA
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Samponiet, 04 Januari2022
Puskesmas Sampoiniet
Dokter Penguji,
dr.Mustafa
NIP. 19810622 201001 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Dokter Penguji UPTD Puskesmas Sampoiniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh
Utara menerangkan bahwa :
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Dokter Penguji UPTD Puskesmas Sampoiniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh
Utara menerangkan bahwa :
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar yang bersangkutan Bebas Dari Narkoba
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Dokter Penguji UPTD Puskesmas Sampoiniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh
Utara menerangkan bahwa :
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Sampoyniet,27November2019.
Puskesmas Sampoiniet
Golongan Darah: (AB) Dokter Penguji,
Demikianlah surat keterangan ini dib erikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Dokter Penguji Puskesmas Sampoiniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara
menerangkan bahwa :
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT.
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
Dokter Penguji UPTD Puskesmas Sampoyniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh
Utara menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap :Indah Sukma Yanti
2. NIK : 1108194201020002
3. Tempat dan tanggal lahir :Meunasah Pante,02-01-2002
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :Pelajar
6. Alamat tempat tinggal :Dusun Suka Damai,Meunasah Pante
Kec.Baktiya Barat Kab.Aceh Utara
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Chairul Husna
Dokter Penguji UPTD Puskesmas Sampoiniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh
Utara menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap :Dahniar
2. NIK : 1103124804780002
3. Tempat dan tanggal lahir :Kisaran,08-04-1978
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
Dokter Penguji Puskesmas Baktiya Barat Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara
menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap :Novi Maulianty
2. Tempat dan tanggal lahir :Matang Kumbang, 28 Agustus 1996
3. Jenis Kelamin :Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :Mahasiswa
6. Alamat tempat tinggal :Desa Pucok Alue. Kec Baktiya
Kab.Aceh Utara
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT DAN BEBAS
Penyakit Menular.
Untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Melamar Pekerjaan di PT Pertamina Hulu
Energi
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Dokter Penguji Puskesmas Sampoyniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara
menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap :
2. NIK :
3. Tempat dan tanggal lahir :Sampoyniet, 22 Mei 2005
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :Pelajar
7. Alamat tempat tinggal :Desa Keude Sampoiniet, Kec. Baktiya Barat
Kab. SAceh Utara
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT .
Untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Kembali ke Pasantren
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Dokter Penguji Puskesmas Sampoyniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara
menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap :Cut Ira
2. Tempat dan tanggal lahir : Meunasah Hagu,04-02-1994
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
6. Alamat tempat tinggal : Desa Meunasah Hagu, Kec. Baktiya Barat
Kab.Aceh Utara
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT DAN BEBAS
Penyakit Menular.
Untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi SKCK
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Dokter Penguji Puskesmas Baktiya Barat Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara
menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap :Muksalmina
2. Tempat dan tanggal lahir : Cot Murong, 14 April 1991
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :Pelajar/ Mahasiswa
6. Alamat tempat tinggal :Dusun Syuhada, Desa Cot Murong
Kec. Baktiya Barat, Kab Aceh Utara
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT DAN BEBAS
Penyakit Menular.
Untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Pembuatan SIM
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Dokter Penguji Puskesmas Sampoyniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara
menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap :Nurul Liza
2. Tempat dan tanggal lahir :keude Sampoyniet, 09 Agustus 2002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :Pelajar
6. Alamat tempat tinggal :Desa Lhok Iboh
Kec. Baktiya Barat,Kab Aceh Utara
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT DAN BEBAS
Penyakit Menular.
Untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Masuk Sekolah Dayah Terpadu
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
Dokter Penguji Puskesmas Baktiya Barat Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara
menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap :Muzi Bustafarurrazi
2. Tempat dan tanggal lahir :Matang Teungoh, 14 April 2003
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :Pelajar/ Mahasiswa
6. Alamat tempat tinggal :Desa Matang Teungoh, Kec Baktiya Barat
Kab Aceh Utara
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan Berbadan SEHAT DAN
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
Dokter Penguji Puskesmas Baktiya Barat Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara
menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap :Zahara
2. Tempat dan tanggal lahir :Cot Tanoh Timoh, 07 Oktober 2000
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :Pelajar/ Mahasiswa
6. Alamat tempat tinggal :Desa Matang Sijuek Timu
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Dr Faizah
Nip : 19850129 201003 2 003
Dokter Penguji UPTD Puskesmas Sampoiniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh
Utara menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap :Abdullah
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Dr Faizah
Nip : 19850129 201003 2 003
Dokter Penguji Puskesmas Baktiya Barat Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara
menerangkan
bahwa :
1. Nama lengkap : Zahara
2. Tempat dan tanggal lahir :07 Oktober 2000
3. Jenis Kelamin :Perempuan
5. Pekerjaan :Pelajar/Mahasiswa
6. Alamat :Matang Sijuek Teungoh
Kec. Baktiya Barat, Kab.Aceh Utara
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan Sehat.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter Puskesmas Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara,
menerangkan bahwa :
Benar nama tersebut diatas ( M.Nasir ) Pada saat ini pasien tersebut telah bebas pasung mandiri
(mengkonsumsi obat sendiri dan dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari seperti,makan dan
lain-lain).
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter Puskesmas Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara,
menerangkan bahwa :
Benar nama tersebut diatas ( Idris ) Pada saat ini pasien tersebut telah bebas pasung mandiri,
(mengkonsumsi obat sendiri dan dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari seperti,makan dan
lain-lain).
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter Puskesmas Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara,
menerangkan bahwa :
Benar nama tersebut diatas ( Musliadi Abdullah ) Pada saat ini pasien tersebut telah bebas pasung
mandiri,
(mengkonsumsi obat sendiri dan dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari seperti,makan dan
lain-lain).
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya.
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
Yang bertanda tangan dibawah ini,Dokter Puskesmas Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara,
menerangkan bahwa :
Benar nama tersebut diatas ( Musliadi Abdullah ) Pada saat ini pasien tersebut telah bebas pasung
mandiri,
(mengkonsumsi obat sendiri dan dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari seperti,makan dan
lain-lain).
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,agar dapat dipergunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
Dokter Penguji Puskesmas Baktiya Barat Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara
menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap :Amarullah
2. NIK : 1108190603890001
3. Tempat dan tanggal lahir : Cot Tanoh Timoh, 06 Maret 1989
4. Jenis Kelamin : Perempuan
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Alamat : Dusun Tgk Dibuah II,
Desa Matang Sijuek Timu, Kec. Baktiya Barat
Kab. Aceh Utara
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
Dokter Penguji Puskesmas Sampoyniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara
menerangkan bahwa :0
9
1. Nama lengkap :Muklisin
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
2. NIK :110819290560001
3. Tempat dan tanggal lahir :Matang Teungoh,28-05-1996
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :Eks Mahasiswa
7. Alamat :Desa Matang Teungoh
Kec.Baktiya Barat Kab.Aceh Utara
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT.
dr.Chairul Husna
Dokter Penguji Puskesmas Sampoyniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara
menerangkan bahwa :
1. Nama lengkap :Muhammad Faizin
2. NIK : 1108192706080002
3. Tempat dan tanggal lahir : Meurandeh Paya, 27 – 06 - 2008
4. Jenis Kelamin :Laki - laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Alamat : Meurandeh Paya,
Kec. Baktiya Barat, Kab. Aceh Utara
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003
Dokter Penguji UPTD Puskesmas Sampoiniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh
Utara menerangkan bahwa :
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT DAN BEBAS
Penyakit Menular.
Untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Masuk Sekolah Dayah Terpadu
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Dokter Penguji UPTD Puskesmas Sampoiniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh
Utara menerangkan bahwa :
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
:
155Cm
Berat
Badan
: 55Kg
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTIYA BARAT
KECAMATAN BAKTIYA BARAT
Jln.Banda Aceh – Medan Km.310. Kode Pos.24392.
Email.Puskesmas.sampoyniet@yahoo.com
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan
SEHAT
Dokter Penguji UPTD Puskesmas Sampoiniet Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh
Utara menerangkan bahwa :
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan ternyata benar dalam keadaan SEHAT Tidak dalam
kondisi memiliki penyakit metabolik/kronis,dan tidak memiliki faktor resiko COVID-19
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
dr.Faizah
NIP. 19850129 201003 2 003