INFORM CONSENT

SURAT BERSEDIA UNTUK MENJADI PASIEN UMUM

Yang bertand tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamt :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan Bersedia melakukan pembayaran UMUM pada pasien :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamt :

Pernyataan ini saya buat dengan kondisi sesadar-sadarnya dan tanpa adanya paksaan dari
siapapun.

Serang, /20
Suami Yang membuat pernyataan

(..........................................) (..........................................)

Saksi I

(..........................................)