SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Alamat :

Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua
/*suami/*istri
/*anak/*wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Alamat :

Diagnosa :

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang

berhubungan dengan penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke.........................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami
(keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Lebak, 18 Juni 2017

Pukul : WIB

Yang memberi penjelasan, Pasien Keluarga/saksi

( ) ( )