KOP PUSKESMAS/ KOP PBM

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK. :
Umur. :
Alamat. :
Hubungan dengan Pasien :
Dengan ini tanpa paksaan dan kesadaran diri menyatakan bahwa
1. Meminta rujukan ke Rumah Sakit Swasta dan mengerti dengan
biaya yang harus di keluarkan
2. Tidak meminta bantuan pemerintah (masyarakat miskin) apabila
harus di rujuk ke Rumah Sakit milik pemerintah baik Ibu dan atau
bayinya
Demikian surat ini saya buat untuk bisa di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang membuat pernyataan

)........................................................(
Saksi
Pihak keluarga Bidan

(............................) (.........................)