FORMULIR PERMINTAAN OBAT

DILUAR FORMULARIUM NASIONAL BPJS/JKN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Bertindak atas nama Pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

No. MR :

Dengan ini saya meminta penggunaan obat dibawah ini

No Nama Obat Dosis

Dengan Tanggungan biaya pribadi ( Bayar Sendiri ).Demikian surat keterangan ini saya buat
dalam keadaan sadar , tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta dapat dipertanggung
jawabkan dihadapan hukum yang berlaku untuk dapat digunakan seperlunya.

Hormat Saya

Materai 6000

( )

Saksi :

1. Pihak keluarga ( ) ( )

2. Pihak RS ( ) ( )