PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : laki-laki/Perempuan
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi berkas rekam
medis atas nama :
. Nama :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : laki-laki/Perempuan
Alamat :
No. Rekam Medis :

Kepada yang berhak mengakses informasi isi berkas rekam medis berdasarkan kebijakan RS dan
peraturan yang berlaku
Manggelewa, ………………………
Petugas Rekam Medis Pasien/Keluarga,

( ) ( )

Saksi I (pihak RS) Saksi II (Pihak Keluarga)

( ) ( )
 PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN

Nama Pasien : No. Register :

Jenis Umur Ruangan
kelamin : No. Rekam Medis :
L/P

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : laki-laki/Perempuan
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Dengan ini memberikan kuasa kepada pihak RSUD Manggelewa untuk memberikan informasi medis secara
lisan dan/atau tertulis mengenai diri saya/pasien

No Nama Jenis Tgl lahir Alamat No. Telp Hub.dgn

kelamin pasien

Pemberi kuasa tidak akan menuntut dokter pemberi informasi dan/atau RSUD Manggelewa tentang segala
hal yang berkenaan dengan pemberian informasi secara lisan dan/atau tertulis ini dikemudian hari.
Demikian surat persetujuan pelepasan informasi medis ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Manggelewa, ………………………
Petugas Rekam Medis Pasien/Keluarga,

( ) ( )

Saksi I (pihak RS) Saksi II (Pihak Keluarga)

( ) ( )