Jl. Tirta Giri Kutri L.C. Subak Aya, Bangli Telp.

(0366) 91555 – 93444

Email : rsbmc_bangli@ymail.com

Surat Pernyataan
Persetujuan Pemberian Informasi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama pasien :
Jenis kelamin :
Umur/ Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /* sebagai Orang Tua/*Suami
/*Istri/*anak/ *wali, dari :
Nama :
Jenis Kelamin ( L/P) :
Alamat :
No. Rekam Medis :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK tentang informasi yang diberikan oleh petugas
RS. Bangli Medika Canti berupa …………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
informasi tersebut yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Bangli, …………………….. Mengetahui,
Pasien / Penanggung Jawab Pasien Petugas Loket Pendaftaran

(………………………………..) (…………………………)