BIDAN PRAKTEK MANDIRI SYANDANA

Dasan Baru PejerukDesa Gapura-Pujut-Lombok Tengah, Hp 081805793786

LEMBARAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Umur / kelamin : ..Tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Bukti diri/ KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindak medis berupa ** : ..
dengan menggunakan anastesi local*/ Blok*/ umum, guna menhatasi penyakit atau gangguan
kesehatan terhadap diri saya sendiri*/ suami*/ istri*/ anak*/ ayah*/ ibu saya* dengan
mengambil jaringan*/ oragan*/ yang diperlukan guna menyelamatkan atas :

Nama : .
Umur / kelamin : ..Tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Bukti diri/ KTP :
Dirawat di :
Nomor rekam medis :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang dapat di
timbulkan telah cuup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa pemaksaan.
Praya.
Pasien Bidan Yang membuat pernyataan

() () (..)

Saksi-saksi

(.)
** isi dengan tindakan medis yang dilakukan
*lingkari dan coret yang lain
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI SYANDANA
Dasan Baru PejerukDesa Gapura-Pujut-Lombok Tengah, Hp 081805793786

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DIRAWAT

Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan saya dengan penderita adalah : Pasien / suami / istri /anak / orangtua /
lain lain
Sebagaimana tersebut dibawah ini, pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Nomor RM :
Bersedia dirawat sesuai dengan prosedur pelayanan yang berada di BPM syandana,
dan saya pasien bersedia dirawat dengan menggunakan fasilitas yang ada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai bukti hukum atas pernyataan saya
diatas.

Pasien pejeruk, 2017

{} {}
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI SYANDANA
Dasan Baru PejerukDesa Gapura-Pujut-Lombok Tengah, Hp 081805793786

PERJALANAN PENYAKIT DAN PENGOBATAN.

Nama :
Umur :
No CM :

Tanggal/jam Perjalanan penyakit Pengobatan /tindakan Tanda

yang diberikan tangan
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI SYANDANA
Dasan Baru PejerukDesa Gapura-Pujut-Lombok Tengah, Hp 081805793786

REKAM MEDIS KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Nama pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Tgl masuk :
Gravida : Tgl keluar :
No hp :
Hari/tanggal Catatan keperawatan/kebidanan Keterangan
/jam
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Husnul hotimah,Amd.Keb, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

ISTRI DARI :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Benar ianya melahirkan seorang anak ke,..{ }

dengan selamat di fasilitas kesehatan.

Hari : Jenis Kelamin :

Tanggal : B.Badan :

Jam : P.Badan :

Anak tersebut diberi nama :.

Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

..,.2017

Bidan yang Menolong

{ Husnul Hotimah, Amd.Keb }