BIDAN PRAKTEK MANDIRI ( BPM )

ZURNAWITA.Amd.keb
BULUH KASOK SEI SARIK
KEC VII KOTO
Hp 081374518318

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

NO. / /BPM/ /20

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………..

Umur :…………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………..

Selaku Suami/Istri/Keluarga/Klien telah mendapatkan penjelasan tentang keadaan

pasien oleh Bidan, menyatakan :

“ MENOLAK UNTUK DIRUJUK”

Pernyataan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya

akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sei Sarik, 20

Mengetahui Bidan Yang membuat Pernyataan

ZURNAWITA.Amd.Keb (………………………………….)
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI ( BPM )
SENOV HARIPA.Amd.keb
Kampong tanjung
PATAMUAN
Hp 085375561796

Kepada Yth. Dokter Spesialis

Kebidanan

Di

SURAT RUJUKAN
NO. / BPM-E / / 2018

Bersama ini saya kirimkan pasian :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan keluhan : G ,P ,A ,H . Tua Kehamilan mg

HPHT. .TP . ,

Tindakan/ pengobatan yang telah diberikan:

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Atas bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Kampung tanjung, 201

Bidan

SENOV HARIPA.Amd Keb

`
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI ( BPM )

ZURNAWITA .Amd.keb
BULUH KASOK SEI SARIK
KEC VII KOTO
HP. 081374518318

RINCIAN BIAYA PERSALINAN

Nama Pasien :

Alamat :

Tanggal persalinan :

1. Persalinan : Rp …………………

2. Perawatan Zaal/ Kelas : Rp …………………

3. Perawatan Bayi : RP …………………

4. obat obatan : RP ………………...

5. Cucian : RP …………………

6. Akte Kelahiran : RP …………………

7. Transportasi/Ambulance : RP …………………

8. Lain lain : Rp …………………

Jumlah : RP …………………

Terbilang : (……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………)

Sei Sariak, 201

Bidan

ZURNAWITA.Amd .Keb
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI ( BPM )
SULASTRI,M.S.ST
Sampan punggung lading
Pariaman selatan
Hp 081374402098

Kepada Yth. Dokter Spesialis

Kebidanan

Di

SURAT RUJUKAN
NO. / BPM-S / / 201

Bersama ini saya kirimkan pasian :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan keluhan : G ,P ,A ,H . Tua Kehamilan mg

HPHT. .TP . ,

Dengan

Tindakan/ pengobatan yang telah diberikan:

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Atas bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Pariaman, 201

Bidan
SULASTRI,M.S.ST
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI ( BPM )

Senov haripa.amd.keb
Kampong tanjung
patamuan
HP. 085375561796

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

NO. / /BPMS/ /20

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………..

Umur :…………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………..

Selaku Suami/Istri/Keluarga/Klien telah mendapatkan penjelasan tentang

keadaan pasien oleh Bidan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan
atau pelayanan Pertolongan Persalinan / KB / Imunisasi yang akan di berikan demi
keselamatan kami. Meliputi :

@ Pemeriksaan Dalam @ Suntikan Vit K

@ Amniotomi @ Pemasangan Infus

@ Efisiotomi @ Pil, Suntikan, Inplant, IUD

@ Penjahitan perinium @ Imunisasi BCG, Unijek,

@ Manual Placenta DPT-HB, Polio, Campak,TT

Demikianlah Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran Untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Tb Sikumbang, 20

Yang memberi pelayanan Klien Suami/Istri/Klien

SENOV HARIPA, Amd keb (.......................) (……………………….)