PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PRAGAAN
Jl. Raya Pragaan Telpon (0328) 821052 – 821118
PRAGAAN

SURAT TANDA BUKTI TRANSPORT AMBULAN

Bersama ini kami menerangkan bahwa:

Nama : ...........................................................................
Umur : ...........................................................................
Nomor Kartu : ...........................................................................
Status : Peserta / Istri / Suami / Anak

Telah dirujuk sebagai berikut:

Dengan Diagnosa : ...........................................................................

Tanggal dirujuk : ...........................................................................
Dirujuk ke : RSUD dr. H. Moh. Anwar Sumenep
RSUD dr. H. Slamet Martodirjo Pamekasan
BP4 Paru Pamekasan
RSI Garam Kalianget
Lainnya....................................................

Demikian untuk menjadi maklum, sebagai dasar untuk pelayanan transpor peserta BPJS.

Sumenep, ........................................... 20.....

Peserta / Keluarga Petugas Yang Merujuk

(......................................................) (....................................................)

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pragaan

Hudi Kuswoyo, S. Kep. NS

NIP. 19670609 198803 1 011
 PERSYARATAN KLAIM PELAYANAN AMBULANCE BPJS

1. Surat tanda bukti transport ambulan yang ditanda tangani peserta / keluarga dan
petugas yang merujuk mengetahui kepala UPT Puskesmas Rangkap 3 (Formulir
Disediakan).
2. Resume Medik (Persalinan/UGD/Unit Rawat Inap) yang ditanda tangani petugas yang
menangani Rangkap 3.
3. Fotocopy Surat Perawatan yang diisi lengkap dalam rekam medik, rangkap 3.
4. Fotocopy Surat Rujukan dari Puskesmas yang telah diisi lengkap yang telah diberi
stempel UGD/IGD RS yang dituju untuk rujukan, rangkap 3.
5. Fotocopy KTP, KK, Kartu BPJS pasien yang dirujuk Rangkap 3.
6. Khusus rujukan kasus kebidanan atau persalinan mengikuti persyaratan yang telah
ditentukan masing-masing rankap 3.

================================Arief================================