Anda di halaman 1dari 4

No.

RM

UMUM BPJS / KIS SPM/JKD

NO KARTU :

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAGAAN
Jl. Raya Pragaan No. 18 a Kecamatan Pragaan
Telp. (0328) 821052 E-mail : puskesmas_pragaan@yahoo.co.id
Kode Pos : 69465

Nama Penderita :

Umur / JK :

Alamat :

RAHASIA
PERHATIAN
1 Jagalah kebersihan dan kerahasiaan dokumen ini
2 Isilah setiap item dengan tulisan yang jelas dan benar
3 Perhatikan baik-baik instruksi medis/paramedis/ahli dan laksanakan serta
catatlah dengan penuh tanggung jawab
4 Setiap tindakan harus di tanda tangani/paraf petugas
5 Tidak boleh dibawa/keluar dari Puskesmas Pragaan
6 Setelah selesai dipergunakan harap segera dikembalikan ke bagian Rekam Medis
Kode Pos : 69465

A
akan serta

an Rekam Medis

Anda mungkin juga menyukai