PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem Pamotan Km. 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4452669 Kode Pos 59261

SURAT PERNYATAAN SETUJU/TIDAK SETUJU TERHADAP

TINDAKAN MEDIK
NO: / / /

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan/Tidak Setuju untuk

dilakukan Tindakan medis..Terhadap diri saya
sendiri/Istri/Suami/Anak/ Orang Tua/Saudara:

Nama :
Umur :
Alamat :

Yang Tujuan/Sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang
ditimbulkannya , telah dijelaskan oleh: Dokter/Dokter gigi/Perawat/Perawat gigi/Bidan.
Dan telah Saya pahami sepenuhnya.

SURAT PERNYATAAN SETUJU/TIDAK SETUJU TERHADAP

TINDAKAN MEDIK
NO: / / /

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan/Tidak Setuju untuk

dilakukan Tindakan medis..Terhadap diri saya
sendiri/Istri/Suami/Anak/ Orang Tua/Saudara:
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem Pamotan Km. 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4452669 Kode Pos 59261

Nama :
Umur :
Alamat :

Yang Tujuan/Sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta resiko yang
ditimbulkannya , telah dijelaskan oleh: Dokter/Dokter gigi/Perawat/Perawat gigi/Bidan.
Dan telah Saya pahami sepenuhnya.

Pamotan,......................
Petugas Pembuat pernyataan,

(________________________________) (_______________________)

SURAT PERNYATAAN SETUJU/MENOLAK DIRUJUK

NO: / / /

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan/Menolak untuk

dilakukan Rujukan ..Terhadap diri saya
sendiri/Istri/Suami/Anak/ Orang Tua/Saudara:

Nama :
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem Pamotan Km. 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4452669 Kode Pos 59261

Umur :
Alamat :

Yang Tujuan/Sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas serta resiko yang ditimbulkannya ,
telah dijelaskan oleh: Dokter/Dokter gigi/Perawat/Perawat gigi/Bidan.
Dan telah Saya pahami sepenuhnya.

Pamotan,......................
Petugas Pembuat pernyataan,

(________________________________) (_______________________)

(Mohon diisi lengkap, digunakan untuk pemberian jaminan)

No. Rujukan:

SURAT RUJUKAN INI BERLAKU: 1 BULAN

Hanya berlaku untuk diagnose di bawah ini

Dari puskesmas : Pamotan

Kabupaten : Rembang Kode

Kepada Rumah Sakit/

B.P. Khusus : Kode RS
Poliklinik : ...
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem Pamotan Km. 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4452669 Kode Pos 59261

Teman Sejawat Yth :

Bersama ini kami mohon konsultasi dan pertolongan selanjutnya untuk penderita:
Nama :
No kartu BPJS :

Dengan Anamnesa:.
.
Diagnose Sementara:
.
Telah diberikan:
.
Atas pertolongan TS banyak terima kasih, mohon informasi selanjutnya atas penderita
tersebut.

Tanggal,......................
Kontrol Ulang Dokter Puskesmas/RS
1. Tgl : .
2. Tgl : .

(_______________________)

(Mohon diisi lengkap, digunakan untuk pemberian jaminan)

No. Rujukan:

SURAT RUJUKAN INI BERLAKU: 1 BULAN

Hanya berlaku untuk diagnose di bawah ini

Dari puskesmas :
Kabupaten : Kode
Kepada Rumah Sakit/
B.P. Khusus : Kode RS
Poliklinik : ...
Teman Sejawat Yth :
Bersama ini kami mohon konsultasi dan pertolongan selanjutnya untuk penderita:
Nama :
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem Pamotan Km. 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4452669 Kode Pos 59261

Peserta/Istri/Suami/Anak*No kartu askes

Dengan Anamnesa:.
.
Diagnose Sementara :
.
Telah diberikan:
.
Atas pertolongan TS banyak terima kasih, mohon informasi selanjutnya atas penderita
tersebut.

Rujukan kronis di perpanjang s/d tgl

Tanggal,......................
Kontrol Ulang Dokter Puskesmas/RS
1. Tgl : .
2. Tgl : .
(_______________________)

Nomor : 445/Pusk/../../ Pamotan,

Perihal : Pengiriman Penderita
JAMKESMAS

Kepada :
Yth

Di
______________________

Dengan hormat,
Kami kirimkan penderita:
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem Pamotan Km. 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4452669 Kode Pos 59261

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnose /Gejala :
.
Telah diberikan :

Mohon penanganan lebih lanjut.
Terima kasih atas kerjasamanya

Tanggal,..............
Catatan:
1. Pasien tersebut benar-benar telah
terdaftar sebagai masy miskin dari
desa/kel Kepala Puskesmas
2. Formulir Rekap JAMKESMAS
dilegalisir Puskesmas dan fotocopy
daftar keluarga (_______________________)

Kepada :

Yth

Di
_____________________

SURAT RUJUKAN

No: 445/ / /20

Bersama ini Kami kirimkan penderita:

 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem Pamotan Km. 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4452669 Kode Pos 59261

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnose Awal :
.
Telah diberikan :

Selanjutnya mohon penanganan lebih lanjut.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih atas
Pamotan
Tanggal,..............
Dokter Puskesmas Pamotan

(_______________________)

Kepada :

Yth

Di
_____________________

SURAT RUJUKAN INTERNAL

No: 445/ / /20

Bersama ini Kami kirimkan penderita:

 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem Pamotan Km. 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4452669 Kode Pos 59261

Nama :
Umur :
Nomor CM :
Keluhan :
.

Selanjutnya mohon penanganan lebih lanjut.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih atas

Pamotan Tanggal,..............

(_______________________)