PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN Nomor RM : ...........................................

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama Pasien : ..........................................

RSUD MAS AMSYAR KASONGAN Tanggal Lahir : ....................................L/P
Jl. Rumah Sakit No.01 Kasongan
Telp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
*tempat stiker pasien bila tersedia
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
KASONGAN 74412

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________________________L/P
Tanggal lahir : _______/_____________/___________ Umur : ___________Tahun
Pekerjaan : _______________________________________________________________
Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha__________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
No. Tlp/Hp : _______________________________________________________________

Adalah sebagai (___________________________________________________) dengan pasien :

Nama : _______________________________________________________________L/P
Tanggal lahir : _______/_____________/___________ Umur : ___________Tahun
Pekerjaan : _______________________________________________________________
Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha__________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
No. Tlp/Hp : ______________________________Nomor Rekam Medis: ____ ____ ____

Dengan ini menyatakan pulang atas permintaan sendiri sebelum waktu yang ditentukan oleh DPJP
dan saya menyetujui segala ketentuan yang dikeluarkan oleh RSUD Mas Amsyar Kasongan sebagai
berikut:
1. Pihak rumah sakit tidak bertanggung jawab lagi secara hukum atas segala keadaan penderita
setelah keluar dari rumah sakit.
2. Pasien/pihak keluarga sudah diberikan penjelasan dan pengertian tentang keadaan pasien dan
resiko pulang atas permintaan sendiri.
3. Pasien/pihak keluarga harus melunasi segala biaya dan menyelesaikan semua administrasi selama
pasien mendapatkan perawatan di rumah sakit.
4. Pasien/pihak keluarga bersedia menanggung segala resiko yang terjadi kemudian hari serta tidak
akan mengadakan penggugatan terhadap rumah sakit sesudahnya.
5. Alasan Pulang Paksa (APS) adalah : ............................................................................... ..................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Dibuat di Kasongan
Pada Tanggal : ................................................

Pasien/Keluarga Pasien,

Nama Terang & TTD

Saksi dari Pasien Keluarga Pasien, Saksi dari Petugas RSUD Mas Amsyar

Nama Terang & TTD Nama Terang & TTD

Lembaran ini harus didokumentasikan didalam rekam medis pasien