Klinik Pratama No.

RM : ___________________________

SANTA MARIA TAK BERCELA Nama Pasien : ___________________________

Tanggal Lahir : ___________________________

PEMBERIAN INFORMASI & PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi
informasi
□ Pasien sendiri
Penerima □ Wali pasien
informasi Nama : .………………….................
Hubungan dengan pasien: ………………………………
Jenis informasi Isi informasi Paraf

Diagnosis

Dasar diagnosis

Tindakan medis

Indikasi tindakan

Tata cara

Tujuan

Risiko

Komplikasi

Prognosis

Alternatif & risiko

Lain - lain

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal – hal
Pemberi informasi
tersebut di atas secara benar dan jujur serta telah memberikan
kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi kepada pasien dan / atau
keluarganya sedemikian rupa hingga pasien dan/ atau keluarga
(…………………………..)
memahami dengan baik informasi yang telah saya berikan
Penerima informasi
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana dicantumkan di atas dan telah memahaminya dengan baik
(………………………………..)

RM C.4.1
Klinik Pratama No. RM : ___________________________

SANTA MARIA TAK BERCELA Nama Pasien : ___________________________

Tanggal Lahir : ___________________________

RM C.4.1
 Klinik Pratama No. RM : ___________________________

SANTA MARIA TAK BERCELA Nama Pasien : ___________________________

Tanggal Lahir : ___________________________

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

□ Saya sendiri selaku pasien
□ Wali pasien
Nama lengkap : …………………………………………………………………… L / P
Tanggal Lahir : ………………………………..…………… Umur: …………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
..………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien : …………………….…………………………………………
Nomor kartu identitas : ………………………………………., Jenis kartu identitas : ……

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan medis …………………………………………

terhadap pasien :
Nomor rekam medis : …………………………………………………………………………
Nama lengkap : …………………………………………………………………… L / P
Tanggal Lahir : ……………………………………………….. Umur ………………..
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta risiko yang ditimbulkan seperti
kecacatan ringan sampai kecacatan permanen bahkan kematian, telah cukup dijelaskan dan saya telah
mengerti sepenuhnya.

Surabaya, ……………………..………. pk ….......

Pemberi Penjelasan Pembuat Pernyataan

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Saksi I Saksi II

(…………………………………………….) (…………………………………………….)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

RM C.4.1