PENUNDAAN PELAYANAN & PENGOBATAN

RM. 22a

Saya yang bertanda tangan di bawah ini yang menerima informasi (*Pasien sendiri / keluarga pasien) :

Nama : ....................
Umur : ....................tahun
Hubungan dengan pasien : ....................
Nama pasien : ....................L / P
Klinik / Ruangan : ....................
Nama dokter Pengirim : ....................
Pelayanan yang akan di lakukan : ....................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi terhadap penundaan pelayanan dan pengobatan
dikarenakan :
□ Dokter berhalangan datang
□ Pelayanan operasi
□ Kerusakan alat
□ Ketersediaan obat di farmasi
□ Hasil pemeriksaan radiologi
□ Hasil pemeriksaan laboratorium
□ DLL : ...............................................

Maka dengan ini saya Setuju untuk dilakukan Penundaan Pelayanan dengan alternatif yang diberikan :
□ Dijadwalkan ulang
□ Jadwal yang akan datang : …………………………….................
□ Dirujuk ke pelayanan / RS lain, ke .................................
□ Dialihkan ke DPJP Lainnya : ……………………………………………..
□ Lainnya : …………………………………………………………………………..

Padang, ………………..…… 20 Jam : …. …. WIB

Menyetujui
Pemberi Informasi
Pasien / Keluarga Pasien

(………………………..………..) (……………………..…………..)
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas